ESTADO DE SHOCK

TEMA 2 EVALUACION SECUNDARIA

EVALUACION SECUNDARIA

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDAS:

Debemos iniciar la valoración secundaria luego de terminar la evaluación primaria y el soporte vital de forma adecuada estabilizando al paciente. Si no cumplimos estos objetivos esta contraindicado iniciar la valoración secundaria.

Comenzamos nuestra valoración secundaria con la anamnesis (interrogatorio) al paciente, o en casos de que este inconsciente a los testigos o familiares. Preguntamos de forma ordenada con las palabras QUE; por ej. QUE le a ocurrido, QUE molestia tiene, COMO ha ocurrido, COMO le duele, CUANDO ha ocurrido, desde CUANDO le duele, PORQUE ha ocurrido, PORQUE le duele. Luego pasamos al siguiente interrogatorio:

Anamnesis (amplia)

Se debe realizar una anamnesis rápida del paciente. Esta información debe registrarse en la historia y comunicarse al personal sanitario del hospital o centro especializado receptor. La regla nemotécnica AMPLIA sirve como recordatorio de los componentes clave:

·         A         Alergias

·         M        Medicamentos tomados habitualmente

·         P          Patología previa/Embarazo

·         L I         Libaciones y últimos alimentos

·         A         Ambiente y eventos relacionados

Toda revisión médica completa debe incluir la histo­ria del mecanismo que produjo la lesión para poder sacar algunas conclusiones en el diagnostico de la patología y las complicaciones que puede presentar el paciente; por ej. En un choque de frete existe un mecanismo de aceleración y desaceleración bruscas que tienden a producir fracturas cervicales o fracturas en gatillo. Muchas ve­ces este tipo de información no se puede obtener del paciente. Para obtener la información que permita in­terpretar adecuadamente el estado fisiológico del pa­ciente se debe interrogar al personal que prestó aten­ción pre-hospitalaria y a los familiares o testigos.

Exploración Física:

La valoración secundaria es una evaluación del paciente de la cabeza a los pies. Debemos completar la valoración primaria, identi­ficar y tratar todas las lesiones con riesgo vital e iniciar la reanimación antes de pasar a la valoración secundaria. Su objetivo es identificar las lesiones o problemas que no se identificaron durante la valoración primaria. Por definición, la valoración secundaria identifica problemas más leves porque una buena valoración primaria identifica to­das las lesiones con riesgo vital. Debemos trasladar al paciente en estado crítico tan pronto como sea posi­ble tras la conclusión de la valoración primaria y no debemos mantener al paciente en el sitio del incidente para colocar una vía intravenosa, ni para la valoración secundaria.

La valoración secundaria usa el método de «ver, oír y sentir» (v.o.s.), para evaluar la piel y todo lo que rodea. En lugar de observar todo el cuerpo de una vez, «investiga» el cuerpo escuchando y palpando todas las regiones. Identifica las lesiones y correlaciona los hallazgos de la exploración física región por región, comenzando por la ca­beza y continuando por el cuello, tórax, abdomen, pelvis, hacia las extremidades, concluyendo con una exploración neurológica detallada. Existe gran riesgo potencial de pasar desapercibida una lesión o tener alguna falla al apreciar la importancia de una lesión, especialmente en el paciente inestable o que no responde y que lo podemos encontrar en la evaluación secundaria detallada.

Observar (ver)

•      Explorar toda la piel de cada región.

•      Ver la simetría en todas las regiones. Por ej. Un brazo no puede ser mas corto que el otro brazo

•      Estar atento a la hemorragia extrema o a los signos de hemorragia interna, como una tensión exagerada en una extremidad o un hematoma en crecimiento. Detectar las lesiones de las partes blandas, como abrasiones, quemaduras, contusiones, hematomas, cortes y heridas punzantes.

•      Identificar las masas o edemas o la deformación de los huesos que no están presentes en circunstancias normales.

•      Detectar las hendiduras anormales en la piel y el color de la piel.

•      Identificar cualquier signo de que algo «no va bien»

Escuchar (oír)

•      Detectar cualquier sonido inusual cuando el paciente inspira o espira.

•      Identificar los sonidos anormales al auscultar el tórax.

•      Verificar si los ruidos respiratorios son iguales en ambos campos pulmonares.

•      Auscultar las arterias carótidas y otros vasos.

•      Detectar los sonidos anormales (frémito) en los vasos que pueden indicar una lesión vascular.

•      Escuchar crepitos o algún ruido extraño al mover las extremidades que puede ser una manifestación de fractura

Palpar (Sentir)

•      Al momento de la palpación debemos preguntar al paciente si no presenta dolor o alguna molestia

•      Mover con cuidado todos los huesos de una región. Observar si esto produce crepitación, dolor o movimiento anormal.

•      Palpar con firmeza todas las partes de la región. Observamos si se mueve algo que no debería, si algo se percibe como «fangoso», dónde se palpan los pulsos, si se palpan pulsaciones que no deberían estar presentes y si están presentes todos los pulsos.

•      Palpar de la cabeza, cara, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades

Constantes vitales:

Debemos reevaluar de forma continua las constantes vitales para ver la estabilidad del paciente. Debemos valorar la calidad del pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia  respiratoria, presión arterial, y temperatura. Así como el resto de componentes de la valoración primaria, porque pueden producirse cambios con mucha rapidez. Debemos medir cuantita­tivamente las constantes vitales y evaluar el estado sensitivo y motor en las cuatro extremidades tan pronto como sea posible, aunque esto no se consigue normalmente hasta la conclusión de la valoración primaria. Según la situación, un segundo profesional puede determinar las constantes vitales mientras que el primero completa la valo­ración primaria para evitar un retraso adicional. Sin embargo, no es fundamental obtener las «cifras» exactas de la frecuen­cia cardíaca, frecuencia ventilatoria y la tensión arterial para el tratamiento inicial del paciente grave. Por tanto, la determina­ción de las cifras exactas puede retrasarse hasta la finalización de los pasos esenciales de la reanimación y estabilización.

Un conjunto completo de constantes vitales comprende la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y calidad del pulso, la fre­cuencia respiratoria, incluyendo los sonidos respiratorios, y el color y temperatura corporal y de la piel (Fig. 1). Debemos evaluar y registrar un conjunto com­pleto de constantes vitales cada 3 a 5 minutos, con la mayor frecuencia posible o cada vez que se produzca un cambio en el estado del paciente o surja un problema médico.

Fig. 1

Mecanismos del Traumatismo y Tipos de Lesiones a Sospechar

MECANISMO DEL TRAUMATISMO	TIPO DE LESIÓN A SOSPECHAR
Impacto frontal •          Deformación del volante •          Huella de la rodilla en el tablero •          Estallido radiado del parabrisas (en ojo de buey)	•          Fractura de columna cervical •          Tórax inestable anterior •          Contusión miocárdica •          Neumotórax •          Ruptura traumática de aorta •          Ruptura de hígado o bazo •          Fractura/luxación posterior de cadera y/o rodilla
Impacto lateral del automóvil	•          Esguince cervical contralateral •          Fractura de columna cervical •          Tórax inestable lateral •          Neumotórax •          Ruptura de la aorta •          Ruptura del diafragma •          Ruptura del hígado o bazo (dependiendo del lado del impacto) •          Fractura de pelvis o del acetábulo
Colisión con impacto posterior	•          Lesión de columna cervical •          Lesión de tejidos blandos en cuello
Eyección fuera del vehículo	• La eyección fuera del vehículo impide la predicción del tipo de lesiones, pero le con­fiere al paciente un riesgo mayor, pues lo expone a sufrir todo tipo de mecanismos traumáticos
Impacto vehicular con peatón	•          Trauma craneoencefálico, fractura de extremidades inferiores •          Ruptura traumática de la aorta, lesión de    vísceras abdominales •          Lesión de vísceras abdominales •          Fracturas de extremidades inferiores

Ambiente peligroso

Es importante por dos razones obtener informa­ción respecto a exposición del paciente a sustan­cias químicas, toxinas o radiaciones: la primera es que estos agentes pueden ocasionar diversas alteraciones pulmonares y cardiacas, o bien cau­sar deterioro de otros órganos. La segunda es que estos mismos agentes pueden ser peligrosos para el personal que atiende al accidentado.

EXAMEN FISICO

Cabeza:

La revisión secundaria se inicia con la explora­ción de la cabeza e identificando en ella todas las lesiones neurológicas u otras. Toda la cabeza, cuero cráneo y cara deben ser examinados con el V.O.S. (ver, oír y sentir), en busca de asimetrías, protrusiones o tumoraciones, depresiones, laceraciones, hemorragias, contusiones o alguna evidencia de fracturas, y de la misma manera en la cara (Fig. 2). Buscar con atención bajo el pelo del paciente para detectar lesiones de partes blandas, especialmente en algunos pacientes como los afroamericanos que tienen el pelo muy esponjoso que dificultan la exploración.

Fig. 2

Sentidos: Se deben evaluar todos los sentidos comenzando por el sentido de la vista. Existen algunos casos especiales a la evaluación secundaria de los ojos como en traumatismos oculares, donde se observa edema en los ojos que puede dificultar una exploración adecuada pos­terior, éstos se deben examinar, investigando:

·         La agudeza visual

·         El tamaño de las pupilas

·         Hemorragias conjuntivales o en el fondo del ojo

·         Lesiones penetrantes

·         Lentes de contacto (quitarlos antes de que ocurra el edema)

·         Luxación del cristalino

·         Compresión ocular

Rápidamente puede realizarse un examen visual de ambos ojos haciendo que el paciente lea la Tabla de Snelling o cualquier tipo de escrituras a corta y a larga distancia. Debiera evaluarse la movilidad ocular, con el fin de descartar atrapa­miento de los músculos extraoculares en fractu­ras de órbita. Muchas veces esta maniobra puede identificar lesiones oculares que de otra forma no se hacen aparentes. (Fig. 3)

El sentido del olfato debemos valorar la agudeza olfatoria, y valorarla también como vía aérea y observar que no existan obstrucciones, fracturas, edemas, hemorragias o cualquier tipo de lesión en fosas nasales y huesos de la nariz, El sentido del oído debemos valorar la agudeza auditiva, buscar otorragias, equimosis retroauriaculares, observar el tímpano con un otoscopio, y también realizar pruebas para valorar el equilibrio del paciente, finalmente evaluar el sentido del gusto, valorando la agudeza gustativa de sabores dulces, salados, amargos y cítricos. (Fig. 3)

Trauma maxilofacial; Que no va asociado a una obstrucción de la vía aérea o a una hemo­rragia mayor debe ser tratado después de que el paciente haya sido estabilizado completamente y que se hayan solucionado las lesiones que ponían en peligro su vida. El tratamiento definitivo de estas lesiones puede ser postergado sin compro­miso para el paciente, pero una decisión de este tipo debe ser tomada por el especialista ade­cuado.

Los pacientes con fracturas en la parte media de la cara pueden tener una fractura de la lámina cribosa del etmoides. En estos pacientes, la sonda gástrica se debe instalar a través de la vía oral.

Algunas fracturas de la parte media de la cara, como son las fracturas nasales, fracturas de arco cigomático sin desplazamiento y fracturas de la órbita, pueden ser de difícil identificación temprana durante el proceso de revi­sión del paciente; por lo mismo, es crucial reali­zar revisiones frecuentes.

Fig. 3: Revisión de los sentidos

Cara y maxilar inferior: Debemos ver la simetría, palpar con los pulgares todas las zonas del rostro, preguntando si no tiene dolor a la palpación, a nivel del maxilar se valorara de la misma manera y posteriormente pedimos al paciente que abra y cierre la boca para valorar la articulación del maxilar, y ver si no existe alguna luxación.

Columna cervical y cuello:

En todo paciente de emergencias y mas aun en politraumatizados debemos sospechar una lesión inestable de la columna cervical (fractura o le­sión de los ligamentos), y en estos casos el cue­llo debe ser inmovilizado hasta que se haya es­tudiado al paciente y se haya descartado esta lesión.

La ausencia de alteraciones neurológicas no ex­cluye una lesión de la columna cervical; siempre debe considerarse que existe una lesión de este tipo hasta que una serie completa de estu­dios radiográficos, interpretados por un personal especializado con experiencia en la detección de fracturas de columna cervical, la haya descartado. El examen del cuello incluye la inspección, palpa­ción y auscultación. Un examen cuidadoso permite detectar dolor en la columna cervical, enfi­sema subcutáneo, desviación de la tráquea o fracturas laríngeas. Deben palparse los pulsos sobre el trayecto de las carótidas y auscultar en busca de soplos. Cuando hay evidencias de trau­ma cerrado sobre la zona de estas arterias se debe tener una fuerte sospecha de lesión en éstas. La oclusión o disección de las carótidas puede presentarse tardíamente en relación al trauma y sin haber presentado signos o síntomas previos. La angiografía o la ultrasonografía doppler pueden ser necesarias para descartar una lesión cervical vascular importante cuando el mecanismo de la lesión sugiera esta posibilidad. La mayor parte de las lesiones cervicales vasculares importantes son resultado de lesiones penetrantes. Sin embar­go, la aplicación de una fuerza brusca en el cuello o el daño causado por tracción del arnés de segu­ridad a nivel de los hombros pueden ocasionar disrupción de la íntima, disección y trombosis.

La crepitación laríngea junto a ronquera y enfisema subcutáneo forman la tríada clásica de una fractura laríngea.

Los pacientes en uso de cualquier tipo de casco protector requieren protección por posibles le­siones de columna cervical potencialmente ines­tables. Se debe tener cuidado extremo al retirar el casco.

Las lesiones penetrantes en el cuello tienen la po­sibilidad de causar lesión en varios órganos y sistemas. Estas lesiones requieren evaluación por un cirujano, ya sea en quirófano o con procedimientos diagnósticos especializados bajo supervisión directa del cirujano. El hallazgo de una hemorragia arterial activa, un hematoma en expansión, un soplo arterial o compromiso de la vía aérea, generalmente requiere de una eva­luación quirúrgica. Cuando se encuentra paráli­sis inexplicable o aislada de una extremidad superior se debe sospechar la lesión a una raíz nerviosa cervical, debiéndose registrar en forma precisa.

En algunos pacientes se pueden desarrollar rá­pidamente úlceras de decúbito sobre el sacro o en otras zonas, debido a la inmovilización sobre una tabla rígida o por el collar cervical. Se deben reali­zar esfuerzos por excluir lesiones de columna tan rápidamente como se pueda y remover este tipo de aparatos. Sin embargo, no se deben comprometer la reanimación y los esfuerzos por identifi­car problemas potenciales o que pongan en peligro inminente la vida.

Tórax:

Es necesaria una exploración visual atenta del tórax para detectar deformida­des, zonas de movilidad paradójica, contusiones y erosiones. Otros signos que debemos buscar son la defensa torácica, la asime­tría del movimiento torácico y el abultamiento o hundi­miento intercostal, supraesternal o supraclavicular.

La inspección del tórax, por la cara anterior y pos­terior, permite identificar un neumotórax abierto y grandes segmentos de tórax inestable. Una revisión completa de la pared torácica com­prende la palpación total de la caja torácica, in­cluyendo las clavículas, las costillas y el esternón. La presión sobre el esternón es dolorosa cuando está fracturada o cuando existe disyunción costocondral. Se debe estar alerta a posibles lesiones ocultas cuando hay evidencia de contusiones y hematomas sobre la pared del tórax.

Las lesiones torácicas significativas pueden ma­nifestarse por dolor, dificultad respiratoria o hipoxia. La evaluación se realiza mediante la aus­cultación, y se complementa con radiografía de tórax. Los ruidos respiratorios se auscultan espe­cialmente en la parte anterosuperior del tórax para buscar neumotórax y en la base de la cara posterior para descartar un hemotórax. Los ha­llazgos de la auscultación son muy valiosos, aun­que pueden ser difíciles de evaluar en el ambien­te ruidoso que suele existir en las salas de urgencias. La presencia de ruidos cardiacos apaga­dos aunada a una presión de pulso disminuida puede indicar un taponamiento cardiaco. Un taponamiento cardiaco y un neumotórax a tensión sue­len manifestarse con ingurgitación de las venas yugulares, aunque este hallazgo puede no ser muy evidente o incluso faltar en presencia de hipovolemia asociada. La disminución de murmu­llo vesicular, timpanismo y estado de choque pueden ser los únicos signos de un neumotórax a tensión, y constituyen una indicación de des­compresión inmediata.

La radiografía AP de tórax permite confirmar la presencia de un hemotórax o neumotórax sim­ple. Pueden existir fracturas costales que no sean evidentes en la radiografía. Un ensanchamiento de mediastino u otros signos radiológicos deben hacer sospechar una ruptura de la aorta.

Los pacientes ancianos no toleran incluso le­siones torácicas menores. Se debe anticipar la posibilidad de insuficiencia respiratoria aguda progresiva y dar apoyo antes de que tengan un colapso.

Los niños frecuentemente tienen lesiones im­portantes a las estructuras intratorácicas sin evi­dencia de lesión de tórax óseo. Se requiere tener un alto índice de sospecha.

Abdomen:

Comenzamos la exploración abdominal, igual que la de otras regiones del cuerpo, mediante inspección visual. Las erosiones o las equimosis indican la posibilidad de una lesión subyacente. Debemos explorar con atención el abdomen cerca del ombligo para detectar una contusión transversal indicativa de que un cinturón de seguridad uti­lizado de forma incorrecta ha provocado una lesión subya­cente. Los pacientes con este signo tienen una lesión intestinal, con gran frecuencia. Este «signo del cinturón de seguridad» también puede asociarse a fracturas de la columna lumbar. La exploración del abdomen incluye también la palpa­ción de todos los cuadrantes para detectar dolor, defensa muscular abdominal y masas. Durante la palpación, debemos observar si el abdomen es blando o si existe rigidez o defensa.

Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas en forma agresiva. El diagnóstico específico no es tan importante como el hecho de esta­blecer que existe una lesión abdominal y que puede requerirse de una intervención quirúrgi­ca. Un examen inicial del abdomen considerado como normal no excluye una lesión intraabdominal significativa. En el manejo del trauma abdo­minal cerrado es importante la observación cui­dadosa y la reevaluación frecuente del abdomen. A me­dida que transcurre el tiempo pueden cambiar los hallazgos de la exploración abdominal. La participación precoz y oportuna del cirujano es fundamental.

Los pacientes que presentan hipotensión sin etio­logía clara, lesiones neurológicas o alteraciones de conciencia secundarias al consumo de alcohol o de drogas, y aquéllos cuyo examen físico abdominal es dudoso, son candidatos a la realización de un lavado peritoneal diagnóstico, un estudio de ecografía de abdomen o, si están hemodinámicamente estables, una tomografía axial computarizada (TAC) del abdomen con medio de contraste in­travenoso y digestivo. Las fracturas de pelvis y las de las costillas inferiores pueden dificultar un examen diagnóstico acucioso, ya que al palpar el abdomen se puede causar dolor atribuible a esas áreas.

Son necesarios el conocimiento del mecanismo causante de lesión, de las lesiones asociadas que se pueden identificar y un alto índice de sospe­cha. Aunque seamos muy meticuloso, al­gunas de estas lesiones no son diagnosticadas inicialmente.

Pelvis, Periné, recto y vagina

Exploramos toda la pel­vis valorando la presencia de erosiones, contusiones, cortes, fracturas abier­tas, signos de distensión y sangrado uretral. Las fracturas pélvicas pueden provocar una hemorragia interna masiva con un deterioro rápido del estado del paciente.

Las fracturas pélvicas pueden sospecharse me­diante la identificación de equimosis sobre las crestas iliacas, el pubis, en los labios o en el escro­to. Un hallazgo importante en los pacientes aler­tas es el dolor a la palpación del anillo pélvico. En el paciente inconsciente, se puede identificar la ruptura del anillo pélvico al obtener movilidad de la pelvis, presionando suavemente las espinas iliacas anterosuperiores y la sínfisis del pubis con las palmas de las manos en sentido anteroposterior. Considerando que esta maniobra puede ser el inicio de un sangrado no deseado, debiera ser realizada (siempre que se justifique) de preferen­cia por un traumatólogo. Se debe evitar la manipulación excesiva de la pelvis. Se palpa la pelvis tan sólo una vez para detectar inesta­bilidad durante la valoración secundaria. No debemos repetir la palpación porque puede empeorar la hemorragia. Valorando la presencia de dolor y de movilidad anormal. Debemos sospechar una hemorragia cuando existan signos de inestabilidad.

La radiografía AP de pelvis, realizada como auxiliar a la revisión primaria y la reanima­ción, puede proveer valiosa información para la identificación de fracturas pélvicas o descartar las que potencialmente pueden asociarse a importantes pérdidas de sangre.

Aun con el uso de tomografía computarizada, la lesión de órganos retroperitoneales puede ser difícil de diagnosticar. Los ejemplos clásicos de esto son las lesiones pancreáticas y las de vísceras huecas.

Es imprescindible realizar el tacto rectal antes de colocar una sonda uretral. Específicamente, el examinador debe buscar presencia de sangre en el lumen intestinal, próstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de la pared rectal y las ca­racterísticas del tono del esfínter rectal.

En la mujer, el examen vaginal es parte esencial de la revisión secundaria, y se deben buscar hemorragias y/o laceraciones vaginales. En toda mujer en edad fértil se deben realizar estudios de laboratorio para descartar embarazo.

Extremidades y Musculoesquelético:

Debemos comen­zar la exploración de las extremidades por la clavícula en la extremidad superior y por la pelvis en la extremidad infe­rior, progresando hacia la región más distal de cada extre­midad. Hay que explorar todos y cada uno de los huesos y articulaciones mediante inspección visual, para identificar deformidad, hematoma o equimosis, y mediante palpación para determinar la presencia de crepitación, dolor o movili­dad anormal. Ante la sospecha de una fractura hay que inmovilizar la extremidad hasta lograr la confirmación radio­lógica. Debemos comprobar también la circulación y la función de los nervios sensitivos y motores en el extremo distal de cada extremidad. Si se in­moviliza la extremidad conviene explorar los pulsos, la mo­vilidad y la sensibilidad a intervalos regulares.

Se realiza la valoración en primera instancia el movimiento activo del paciente, donde el paciente realiza todos los movimientos según la zona, posteriormente realizamos los movimientos pasivos donde el examinador es el que realiza los movimientos por el paciente.

Pueden existir importantes lesiones en las extre­midades sin que haya fracturas evidentes duran­te la exploración física e incluso radiológica. La ruptura de ligamentos produce inestabilidad ar­ticular. Las lesiones musculotendinosas causan impotencia funcional de las estructuras afecta­das. La disminución de la sensibilidad y/ o la pér­dida de la fuerza de contracción muscular volun­taria puede ser secundaria a daño neurológico o a isquemia, incluyendo la de un síndrome compartimental.

Con base en los hallazgos del examen físico y los mecanismos del trauma, se debe considerar la posible presencia de fracturas de la columna to­rácica y lumbar y/o lesiones neurológicas. Otras lesiones pueden enmascarar los hallazgos físicos de daño vertebral, el cual puede pasar inadverti­do si el médico no solicita los estudios radiológi­cos pertinentes.

Debemos recordar que el examen muscu­losquelético no estará completo sí no se incluye el examen de la espalda, pues, a menos que ésta sea revisada, pueden pasar inadvertidas lesiones im­portantes.

La pérdida sanguínea por fracturas pélvicas con aumento en el volumen pélvico puede ser di­fícil de controlar, e incluso puede dar lugar a he­morragia fatal. Debe haber cierto sentido de ur­gencia al atender este tipo de lesiones.

Las fracturas que involucran huesos de ma­nos, muñecas y pies, generalmente no se diagnostican en la revisión secundaria. Puede ser que pasen inadvertidas hasta que el paciente recupe­re el estado de conciencia o que se hayan resuelto otras lesiones más importantes y que el paciente indique que tiene dolor en algún sitio con una le­sión oculta.

Las lesiones a los tejidos blandos alrededor de las articulaciones generalmente se diagnostican después de que el paciente se ha recuperado. Por lo tanto, se requieren nuevas y frecuentes revisiones.

Dorso (Espalda):

Hay que explorar la espalda para detectar signos de lesión. Esto se hace rodando al paciente como un tronco o en bloque, que se debe realizar entre 3 a 4 personas, para colocarlo sobre el tablero espinal o camilla rígida. Pueden auscultarse los soni­dos en la región posterior del tórax y debe palparse la co­lumna vertebral para detectar dolor y deformidad.

Evaluación neurológica:

Igual que para las otras exploraciones regionales descritas, debemos realizar la exploración neurológica durante la valoración secunda­ria con mucho más detalle que durante la valoración pri­maria.

Un examen neurológico completo debe incluir una evaluación de las funciones sensitivas y mo­toras de las extremidades, y también una reeva­luación del estado de conciencia, tamaño y refle­jos pupilares. La escala de coma de Glasgow ofrece una evaluación numérica que facilita la de­tección precoz de cambios en el estado neurológi­co y alerta sobre tendencia al deterioro.

Valorar las tres esferas neurológicas, tiempo, espacio y persona. Tiempo; en que año estamos, Espacio; preguntamos donde se encuentra en ese momento, y persona; preguntamos como se llama o el nombre de algún familiar.  

Todo paciente con una lesión neurológica requie­re de la participación temprana de un neurocirujano. Se debe monitorear frecuentemente el estado de conciencia y realizar exámenes neurológicos para detectar variaciones que puedan reflejar la progresión de una lesión intracraneana. Cuando un paciente con trauma craneoencefálico exhibe un deterioro neurológico se debe volver a eva­luar su estado de oxigenación, ventilación y per­fusión cerebral (A,B,C,D,E,F). Puede requerir que se instituyan medidas para disminuir la presión intracraneana, o incluso una intervención qui­rúrgica. El neurocirujano es quien debe decidir si lesiones como hematomas epidurales o subdurales requieren evacuarse o si alguna fractura con hundimiento requiere intervención quirúrgica.

Cualquier aumento en la pre­sión intracraneana (PIC) puede reducir la pre­sión de perfusión cerebral y conducir a una lesión cerebral secundaria. La mayoría de las manio­bras diagnósticas y terapéuticas necesarias para la evaluación y cuidados del paciente con lesión cerebral aumentan la PIC. La intubación endotraqueal es un ejemplo clásico, y en el paciente con lesión cerebral se debe realizar tan precisa y sua­vemente como sea posible. A pesar de la aplicación de todas las medidas para controlar la presión intracraneana y mantener un apoyo apropiado al sistema nervioso central, un paciente con lesión cerebral puede sufrir un deterioro neurológico rápido.

Cuando exploramos las pupilas debemos comprobar su simetría en tamaño, una asimetría (anisocoria) puede ser manifestación de daño cerebral y la respuesta a la luz (fotoreactividad) las pupilas deben reaccionar a la luz de forma similar (midriasis y miosis). Las pupilas que reaccionan a la luz con velocidad diferente se consideran asimétricas. La asi­metría pupilar en el paciente traumatizado inconsciente puede indicar hipertensión intracraneal o una compresión del tercer par craneal, causada bien por edema cerebral o por un hematoma intracraneal rápidamente expansivo. Una lesión ocular directa puede causar tam­bién una anisocoria.

Toda evidencia de paresias, parálisis o debilidad sugiere una lesión importante de la columna vertebral o del sistema nervioso periférico. Las alte­raciones neurológicas que se identifican deben registrarse inmediatamente. Se debe inmovilizar de manera total al paciente, utilizando tabla espinal larga y un co­llar cervical semirrígido o algún otro aparato para inmovilización cervical. La inmovilización se debe mantener hasta que se haya descartado la existencia de una lesión de columna. Frecuente­mente se comete el error de inmovilizar única­mente la cabeza, dejando libre el torso; esto causa movimientos de flexión de la columna cervical en relación al cuerpo como si fuera un péndulo. Se requiere proteger continuamente la columna y la médula hasta que se haya descartado una le­sión. Se requiere una consulta precoz con el neurocirujano y traumatólogo.

COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN SECUNDARIA

Durante la revisión secundaria se pueden realizar es­tudios diagnósticos especializados para identificar lesiones específicas. Esto incluye radiografías adicio­nales de la columna y las extremidades; tomografía axial computarizada de la cabeza, tórax, abdomen y columna; urografía con medio de contraste y angiografía, ultrasonido transesofágico, broncoscopia, esofagoscopia y otros procedimientos diagnósticos de acuerdo al caso. Para realizar estos procedimientos, con frecuencia el pa­ciente debe ser trasladado a otras áreas de un hospital de tercer nivel o una clínica especializada, en donde tal vez no estén accesibles de inmediato el equipo o el personal que maneja las situaciones que ponen en peligro la vida. Por lo tanto, estos estudios especializados no se deben realizar hasta que el es­tado hemodinámico del paciente se haya normaliza­do y el paciente haya sido examinado con cuidado.

REEVALUACIÓN

El paciente debe ser reevaluado cons­tantemente para asegurar que no se pase por alto la aparición de nuevos signos y para descubrir cual­quier posible deterioro de los signos encontrados previamente. Al ir tratando las lesiones potencialmente letales pueden aparecer otros problemas que también pueden poner en peligro la vida y algunos menos gra­ves. Los problemas médicos subyacentes que pueden afectar el pronóstico de un paciente pueden hacerse evidentes. Se requiere un alto índice de sospecha para facilitar el diagnóstico y tratamiento oportuno de los pacientes.

Es necesario realizar un monitoreo continuo de las constantes vitales y del gasto urinario. Para los pacientes adultos, la diuresis horaria deseable es de 0.5 ml/ kg/hora. En el paciente pediátrico mayor de un año de edad es adecuada una diuresis de 1 ml/kg/hora. Se deben utilizar equipos para monitoreo cardiaco y determinación de gases en sangre arterial. Se debe considerar la oximetría de pulso en los pacientes críti­camente lesionados, y en los pacientes intubados la determinación de dióxido de carbono al final de la espiración.

Una parte importante en el manejo del paciente es el alivio del dolor intenso. Muchas lesiones, especialmente las musculosqueléticas, pro­ducen dolor y ansiedad en el paciente consciente. La analgesia efectiva generalmente requiere del uso de opiáceos o ansiolíticos intravenosos. Deben evitarse las inyecciones intramusculares. Estos agentes se de­ben administrar en forma juiciosa y en dosis peque­ñas, para conseguir el nivel deseado de comodidad en el paciente y el alivio de la ansiedad sin causar depre­sión respiratoria y el enmascaramiento de lesiones no aparentes o cambios en el estado del paciente.

SOPORTE VITAL Y TRATAMIENTO DEFINITIVO

En la evaluación y tratamiento se incluyen habilidades como la preparación, el traslado y la comunicación. El tra­tamiento definitivo es la fase final de la asistencia al pa­ciente.

•      El tratamiento definitivo para un paciente en parada cardíaca es la reanimación cardiopulmonar básica y avanzad con la desfibrilación para lograr un ritmo normal

•      El tratamiento definitivo para un paciente en coma hipoglucémico es la glucosa intravenosa y la normalización de la glucemia.

•      En el paciente con una obstrucción de la vía aérea, parte del tratamiento definitivo es el desplazamiento de la mandíbula y la ventilación asistida.

•      El tratamiento definitivo de un paciente con hemorragia grave es el control de la misma y la reanimación si entra en estado de shock.

Preparación

Debemos sospechar una lesión medular en todos los pacientes de emergencia. Por tanto, cuando esté indicado, la estabilización de la columna vertebral debe ser una maniobra fundamental de la preparación para el traslado del paciente. Si disponemos de tiempo:

•      Estabilizar con cuidado las fracturas de las extremidades con férulas apropiadas.

•      Si el paciente se halla en estado crítico, inmovilizar todas las fracturas conforme se estabiliza al paciente en un tablero espinal o camilla rígida.

•      Vendar las heridas según sea necesario y apropiado.

Traslado

El traslado debe comenzar tan pronto como el paciente esté preparado y estabilizado. Como ya señalamos, el retraso en el lugar del incidente para canular una vía IV o para completar la valoración secundaria sólo con­sigue prolongar el tiempo transcurrido hasta la llegada a un centro sanitario donde se puede transfundir sangre y con­trolar la hemorragia. Durante el traslado al centro receptor debe hacerse una evaluación continuada y completarse la reanimación. En algunos pacientes en estado crítico el comienzo del traslado es el aspecto más importante del tratamiento definitivo sobre el terreno.

Un paciente cuyo estado no es crítico puede recibir aten­ción de sus lesiones individuales antes del traslado, pero in­cluso en este caso debe trasladarse al paciente de inmediato antes de que una lesión no identificada empeore su estado.

La Trauma Score (Puntuación de trauma, TS), desarro­llada originalmente por el cirujano Howard Champion y cois., es un buen índice para predecir la supervivencia en los pacientes con un traumatismo cerrado. La Revised Trauma Score (Puntuación de trauma revisada, RTS), utilidad para predecir la supervivencia tras una lesión grave. La RTS está basada en las puntuaciones de la escala de coma de glasgow, la tensión arterial sistólica y la frecuencia ventilatoria. Cada uno de estos tres componentes recibe un valor entre 4 (mejor) y 0 (peor). La puntuación combi­nada refleja el estado del paciente. La menor puntuación combinada posible, 0, es obviamente la más crítica, mien­tras que la mayor, 12, es la más favorable.

Otro aspecto del traslado es el método de transporte. Al­gunos sistemas ofrecen una opción alternativa de transporte aéreo. Los servicios médicos aéreos pueden ofrecer una asis­tencia más completa que las ambulancias. El trans­porte aéreo puede ser más rápido y más cómodo que el te­rrestre en algunas circunstancias. Como ya hemos señalado, si una región dispone de transporte aéreo, debemos anticipar su necesidad al inicio del proceso de evaluación en beneficio del paciente.

           

Comunicación:

Debemos comen­zar la comunicación con centro receptor lo más pronto posible. La información transmitida sobre el estado del paciente, tratamiento y tiempo previsto de llegada ayuda al centro receptor a prepararse para recibir al paciente. Transmitir tam­bién la información sobre el mecanismo de lesión, las ca­racterísticas del lugar del incidente, el número de pacien­tes y otros hechos pertinentes para permitir al personal del centro receptor coordinar mejor sus recursos para adecuar­los a las necesidades de cada paciente.

Es igual de importante el informe escrito de asistencia pre hospitalaria. Un buen informe es muy útil por dos ra­zones:

·         Proporciona al centro receptor un conocimiento completo de los sucesos que han ocurrido y del estado del paciente por si surgen dudas después de que el equipo de soporte vital se haya marchado.

·         Contribuye al control de calidad, ya que permite revisar los casos.

Por estas razones, debemos realizar un informe preciso y completo para en­tregarlo al centro receptor. El informe debe quedarse con el paciente, ya que su utilidad sería escasa si no se dispone del mismo hasta horas o días después de su llegada.

El informe forma parte con frecuencia de la historia clínica del paciente. Se trata de un registro legal de lo que se ha encontrado y lo que se ha realizado y puede emplearse durante una acción legal. Se considera que este informe es un registro completo de las lesiones encontradas y de las ac­ciones emprendidas. Conviene recordar que «si no está en el informe, es como si no se hubiera hecho». Se debe reflejar en el in­forme todo lo que sabe, ha visto y ha realizado al paciente.

Debemos transferir también verbalmente la responsabilidad de un pa­ciente («firmar», «informe entregado» o «transferido») al médico o a la enfermera que se va a encargar de la asisten­cia al paciente en el centro receptor. Este informe verbal es más detallado que el informe por radio o celular y menos detallado que el informe escrito, aportando una visión general de los antecedentes relevantes del incidente, de las acciones em­prendidas y de la res­puesta del paciente a las mismas. El informe debe poner de manifiesto cualquier cambio significativo en el estado del paciente que se haya producido desde la transmisión del in­forme. La transferencia de información pre hospitalaria importante subraya la importancia del concepto de asistencia en equipo.

Tratamiento del dolor

El tratamiento del dolor (analgesia) es frecuente en el soporte vital, para el dolor causado por angina o infarto de miocardio, traumatizados…etc. Pero su uso es limitado en algunos casos por ej. En trauma torácico; principalmente porque los efectos se­cundarios (disminución de la ventilación y vasodilatación) de los narcóticos pueden agravar una hipoxia o hipotensión prexistentes. Este riesgo ha llevado a no aplicar analgesia a pacientes en los que está indicada, como una lesión aislada en una extremidad o una fractura vertebral. Debemos tratar el dolor en estas circunstancias, so­bre todo si se prevé un traslado prolongado, siempre que no haya signos de shock o de deterioro ventilatorio.

El sulfato de morfina es el fármaco de elección y debe administrarse por vía intravenosa en dosis progresivas con incrementos de 1 a 2 mg hasta conseguir el alivio del do­lor o hasta que se produzca un cambio en las constantes vitales del paciente. Debe monitorizar la pulsioximetría y las constan­tes vitales de forma seriada cuando administra narcóticos. La sedación con fármacos como las benzodiacepinas debe reservarse para circuns­tancias especiales, como un paciente intubado agitado, porque la combinación de un narcótico y una benzodiacepina pueden provocar una parada respiratoria.