EVALUACION DEL
PACIENTE
INTRODUCCION:
La evaluación
del paciente es la piedra fundamental del soporte vital y una asistencia
sanitaria excelente. La evaluación es la base para todas las decisiones de
soporte vital, diagnostico, tratamiento y traslado del paciente. El primer
objetivo de la evaluación es determinar el estado actual del paciente, puede
crearse una impresión general del estado del paciente y establecer los valores
de referencia para los aparatos respiratorio y circulatorio y el estado neurológico
del paciente. Posteriormente se debe valorar sin demora los problemas con
riesgo vital y se inicia su actuación y reanimación urgente. Además,
identificar y evaluar todas las circunstancias que requieren atención antes de
mover al paciente. Si el tiempo lo permite, se debe realizar una evaluación
secundaria de las lesiones sin riesgo vital. A menudo se lo hace durante el
traslado. Los pacientes en estado crítico no deben permanecer sobre el terreno
más tiempo del necesario para estabilizarlo para el traslado, a menos que esté
atrapado o que existan otras complicaciones que impidan su traslado inmediato.
El
Dr. R. Adams Cowley desarrolló el concepto de la «hora de oro» en pacientes de
emergencias. Pensó que el tiempo transcurrido desde la lesión hasta la
asistencia definitiva. Actualmente se denomina «período de oro» porque
algunos pacientes tienen menos de una hora para recibir asistencia, mientras
que en otros este periodo es más prolongado. Por lo que el traslado del
paciente debe ser lo más rápido posible a un centro sanitario donde pueda
realizarse una asistencia definitiva. Para llevar al paciente a este centro,
debe identificar sin demora la gravedad de las lesiones del paciente,
aplicar medidas de reanimación que
puedan estabilizar al paciente y preparar un traslado rápido a un centro
sanitario apropiado. El tiempo empleado en el lugar del incidente no debe
superar los 10 minutos y cuanto más corto sea, mejor. Cuanto más tiempo esté el
paciente en el lugar del incidente, mayor será el riesgo de muerte. Estos
parámetros temporales cambian cuando existen circunstancias como una
extricación prolongada, un retraso en el traslado o cualquier otra contingencia
inesperada.
El tratamiento de un paciente de emergencias y urgencias
requiere de una evaluación rápida y del establecimiento del soporte vital lo
más antes posible que salve la vida del paciente. Debido a que el tiempo es
esencial por lo que se debe
establecer un abordaje sistemático, fácil de realizar y de aplicar. A estos
procedimientos se denominan Evaluación primaria o inicial del paciente que
incluye:
•
Preparación
•
Triage
•
Evaluación primaria (A, B, C, D, E, F)
•
Soporte
vital, tratamiento o reanimación
•
Anexos
para la revisión primaria
•
Consideraciones
de eventual traslado del paciente
•
Revisión
secundaria ( de la cabeza a los pies e historia del paciente)
•
Anexos
para la revisión secundaria
•
Revaluación
y monitorización después del soporte vital
•
Cuidados
definitivos
Tanto la revisión primaria como la secundaria deben
realizarse en forma repetida y frecuente para poder detectar cualquier
deterioro en el estado del paciente e iniciar cualquier tratamiento que sea
necesario al momento de encontrar los cambios desfavorables.
PRIORIDADES:
Evaluación
de la escena (dimensiones de la escena): Implica establecer que es segura y
considerar con atención la naturaleza exacta de la situación. Se puede evaluar la seguridad y las
circunstancias de la escena conforme nos acercamos al paciente; no obstante,
los aspectos identificados en esta evaluación deben solucionarse antes de
comenzar la evaluación del paciente. Al empezar la evaluación al paciente y el
sitio de la escena hay que insistir en el cumplimiento de un orden:
·
Problemas que pueden provocar la muerte
·
Problemas que pueden ocasionar la pérdida de una
extremidad
·
Otros problemas que no comprometen la vida ni las
extremidades.
Todo esto con el objetivo de interpretar los hallazgos y fijar las prioridades
La
evaluación
del paciente comienza bastante antes de llegar junto a él. El aviso comienza
con la información inicial sobre el incidente y el paciente, basada en informes
de los testigos o en información proporcionada por otras unidades que han
llegado antes al lugar. Comienza el proceso de recogida de información sobre
el terreno mediante evaluación de la escena, observación de la familia y de los
testigos y obtención de una impresión general de la escena, todo antes de tomar
contacto con el paciente.
Obtenemos la
información simplemente observando, escuchando y catalogando la mayor cantidad
de información posible del ambiente. La escena proporciona a menudo información
sobre los mecanismos de lesión, la situación previa al episodio y el grado
general de seguridad.
La
evaluación
de la escena tiene dos componentes:
1)
Seguridad: La consideración principal al aproximarse a una escena es la
seguridad del personal sanitario. Un profesional sanitario no debe intentar un
rescate a menos que esté entrenado para hacerlo. Si la escena es insegura, debe
mantenerse a distancia hasta que el personal adecuado haya mejorado dicha
seguridad. La seguridad de la escena no se refiere sólo a la seguridad del profesional de la
asistencia, ya que la seguridad del paciente tiene también una importancia
fundamental, (al protegernos a nosotros también protegemos al paciente). Se debe trasladar al paciente en situación de peligro a una zona segura antes de comenzar la evaluación y el
tratamiento. Debemos evaluar todos los riesgos posibles de la situación para
asegurarse de que no existe ninguno para el paciente o los profesionales de la
asistencia. Las amenazas para la seguridad del paciente o del reanimador son el
fuego, los tendidos eléctricos, los explosivos, los materiales peligrosos, como
sangre y líquidos corporales, el tráfico, las corrientes de agua, las armas (p.
ej., pistolas, cuchillos, etc.) o las circunstancias ambientales, etc.
2)
Situación: Se debe valorar varias cuestiones para
evaluar mejor la situación de la escena. ¿Qué ha ocurrido aquí realmente? ¿Por
qué se ha pedido ayuda? ¿Cuál ha sido el mecanismo de lesión y qué fuerzas y
energías han provocado las lesiones? ¿Cuántas personas están afectadas y de qué
edad? ¿Son necesarias unidades de emergencias adicionales para el tratamiento o
el traslado? ¿Es necesaria la ayuda de un hospital o seguro? ¿Son necesarios otros
recursos u otro personal, como policía, bomberos o la compañía eléctrica? ¿Es
necesario material especial para extricación o rescate? ¿Es necesario
transporte especial, como un helicóptero o barcos?
PRECAUCION UNIVERSAL:
Todo el personal sanitario, debe cumplir
las precauciones universales al contactar con los pacientes. Estas precauciones
se desarrollaron para prevenir el contacto directo de los profesionales con
las sustancias corporales del paciente (p.
ej., sangre, saliva, vómito). La Occupational Safety and Health
Administraüon (Agencia de salud y seguridad en el trabajo, OSHA) ha
desarrollado normativas que obligan a cumplir las precauciones universales en
el lugar de trabajo. Los artículos incluidos en dichas precauciones son los
guantes, batas, mascarillas y máscaras de protección o gafas transparentes
(protección ocular) y ropa adecuada (ropa fosforecente o retroreflectiva).
(Fig. 1).
Deben cumplir también las normas locales o los protocolos específicos
de bioseguridad. Se debe tener mucho cuidado al manipular elementos
cortantes (p. ej., agujas, bisturís, etc.) contaminados con la sangre u otros
líquidos corporales del paciente. Siempre que sea posible, deben tener acceso a
dispositivos que incorporen elementos de protección.
Fig. 1: Precaución Universal
PREPARACION:
La preparación se realiza en dos escenarios. Primero durante
la fase pre-hospitalaria, que deben ser coordinadas con el personal medico que
recibirá el paciente. Transmitiendo toda la información obtenida del paciente, e
informando sobre el estado actual del paciente y los resultados de su
evaluación primaria, secundaria y sus exámenes complementarios que se pudieron
realizar hasta ese momento. Segundo durante la fase hospitalaria donde se deben
realizar preparativos para el soporte vital rápida del paciente, debemos tener
todo listo según el caso, las camillas, las lámparas funcionando, verificar si
el laringoscopio tiene pilas, preparar soluciones, unidades de sangre y
medicamentos, llamar a especialistas según el caso, preparar el quirófano para
una posible cirugía. Etc.
TRIAGE:
Triage
(del francés, tñage) significa
«clasificar». Es el
método de selección y clasificación de paciente
basado en sus necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles
para su atención. Y posterior traslado a centros especializados de atención
primaria, de segundo nivel, de tercer nivel o unidades de terapia intensiva, de
acuerdo al caso del paciente. También nos ayudan a determinar el nivel, la
urgencia o emergencia y magnitud de las medidas de manejo inicial en el
paciente. Estos criterios toman en cuenta el estado fisiológico del paciente,
las lesiones anatómicas evidentes, el mecanismo de la lesión, la patología
concomitante y los factores que puedan modificar el pronóstico del paciente.
El Triage debe ser aplicado en el sitio del accidente comandado por el personal medico o paramédico
mas capacitado que se encuentra en ese momento, que pueda dirigir el triage y ordenar
al resto del personal sanitario.
Existen dos tipos de situaciones de triage:
Múltiples lesionados: Cuando el número de pacientes y la
gravedad de sus lesiones no sobrepasan al personal sanitario. Se atiende
primero a los pacientes con peligro inmediato de vida y los que tienen lesiones
múltiples
Accidentes masivos o
desastres: Cuando el
número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad del
personal sanitario. Se debe tratar primero
a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevivir, menor consumo de
tiempo, de equipo, de material y de personal.
El
objetivo del triage es salvar el mayor número posible de pacientes según las
circunstancias y los recursos disponibles. El profesional debe tomar
decisiones sobre a qué paciente tratar en primer lugar. Las reglas habituales
para salvar la vida no son aplicables en los accidentes masivos o desastres. En este caso, el paciente con lesiones graves puede considerarse
una prioridad secundaria. Retrasando el tratamiento hasta disponer de más
material y personal. Se trata de circunstancias delicadas, pero el profesional
debe responder rápida y correctamente. Por ejemplo un equipo de asistencia
médica no debe emprender esfuerzos para reanimar a un paciente en parada
cardíaca con una probabilidad de supervivencia escasa o nula mientras otros
pacientes mueren por obstrucción de la vía aérea o hemorragia externa que si se
los puede salvar.
El «esquema de clasificación» empleado
con más frecuencia separa a los pacientes en cinco categorías según la
necesidad de asistencia y la probabilidad de supervivencia. También se debe
utilizar colores para que sea mas fácil la clasificación distinguir la
prioridad de atención.
Inmediata: (color rojo). Pacientes cuyas lesiones son críticas, pero que tan
sólo requieren un tiempo o material mínimo para
su tratamiento y con un buen pronóstico de supervivencia. Por ejemplo un paciente con
una vía aérea obstruida o una hemorragia externa masiva.
Diferida: (color amarillo).
Pacientes cuyas lesiones son debilitantes, pero que no requieren un tratamiento
inmediato para salvar la vida o una extremidad. Por ejemplo una fractura en un
hueso largo.
Expectante: (color
naranja). Pacientes
cuyas lesiones son tan graves que tienen una probabilidad mínima de
supervivencia. Por ejemplo una quemadura de tercer grado del 90% de superficie
corporal quemada y una lesión pulmonar térmica.
Mínima: (color verde). Pacientes con lesiones menores,
denominados con frecuencia «heridos que pueden caminar», que pueden esperar o
que incluso pueden ayudar a tranquilizar a otros pacientes.
Muerte: (color negro) Pacientes que no responden, no
tienen pulso ni respiran. En un desastre, los recursos pocas veces permiten
intentar la reanimación de los pacientes en
parada cardiaca.
TARJETA
DE TRIAGE
EVALUACION PRIMARIA O
INICIAL:
Es fundamental una evaluación rápida, un
comienzo inmediato del soporte vital y un traslado sin demora a un centro especializado
adecuado. Esto significa que debemos
hacerlo
rápido, de un modo eficiente y durante el
traslado al centro de referencia. Siempre
hay que realizar una determinación rápida de las prioridades y una evaluación
inicial de las lesiones con riesgo vital.
La
causa más
frecuente de las lesiones con riesgo vital es la ausencia de una oxigenación
adecuada de los tejidos, que lleva a un metabolismo (producción de energía)
anaerobio (sin oxígeno). El descenso en la producción de energía que se produce
en el metabolismo anaerobio se denomina shock.
Para un metabolismo normal son necesarios tres elementos: 1) oxigenación
de los hematíes en el pulmón, 2) transporte de oxígeno por los hematíes a todas
las células del organismo, 3) liberación de este oxígeno en las células. El
soporte vital implica; la valoración primaria que van dirigidas a identificar y
corregir estos elementos. Este proceso constituye el llamado A, B, C, D, E, F, y permite
identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida del
paciente, y debemos seguir este protocolo de forma ordenada y sin obviar ningún
pasó: (Fig. 2)
Fig.2: Evaluación primaria
·
A:
Mantenimiento de la vida área y control de la columna cervical
·
B:
Ventilación y respiración
·
C:
Circulación con control de hemorragia
·
D:
Déficit neurológico
·
E:
Exposición del paciente previniendo la hipotermia
·
F:
Identificación de factores de riesgo
Este método sigue un orden de prioridades, desde la
perspectiva de que una obstrucción de la vida aérea lleva a la muerte más
rápidamente que un trastorno en la respiración y esta a su vez, más rápido que
una hemorragia, que conduciría a una muerte más rápidamente que una lesión
expansiva intracraneal.
Durante la evaluación primaria, se identifican las
situaciones que ponen en peligro la vida del paciente y simultáneamente se
inicia su tratamiento. Se debe realizar de forma rápida valorando las funciones
vitales y su preservación o restitución.
La
valoración
primaria comienza con una visión general, global o simultánea, del estado del
aparato respiratorio, circulatorio y del estado neurológico del paciente para
identificar los problemas importantes externamente obvios de la oxigenación,
circulación, hemorragia o deformidades groseras. Cuando nos acercamos al
paciente, se observa si éste mantiene una respiración eficaz, si está
consciente o inconsciente, si es capaz de sujetarse por sí mismo y si se mueve
de forma espontánea. Una vez al lado del paciente, una exploración rápida del
pulso radial o carotideo nos permite evaluar la presencia, calidad y frecuencia de la actividad
circulatoria (muy rápida, muy lenta o normal). Simultáneamente podemos apreciar la temperatura y la humedad de la
piel y preguntar al paciente «qué ha sucedido». La respuesta verbal del
paciente nos indica el estado global de la vía aérea, si la ventilación es
normal o dificultosa y la cantidad aproximada de aire que se mueve con cada
respiración. Se debe determinar el nivel de conciencia y su estado mental. « ¿Dónde
se ha lesionado?» es la siguiente pregunta que se puede hacer, mientras
comprueba el color de la piel y el tiempo de relleno capilar. La respuesta
indica si el paciente puede localizar el dolor y puede ayudar a identificar los
puntos de lesión más probables. Después, podemos realizar una exploración de la
cabeza a los pies en busca de signos de hemorragia mientras recogemos todos los
datos preliminares para la valoración primaria. Durante este tiempo, se ha
obtenido una visión general del paciente, haciendo durante los primeros
segundos de contacto una valoración global de la situación y una evaluación de
las posibilidades de riesgo vital. Después podemos clasificar la información
según las prioridades, categorizar la gravedad de las lesiones y estado del
paciente e identificar qué lesión o trastorno debe ser tratado en primer lugar.
En 15 a 30 segundos, se ha obtenido una impresión general del estado general
del paciente.
Esta
impresión
general determina si el paciente está ya o está a punto de entrar en un estado
crítico y evalúa rápidamente su estado general. La impresión general aporta a
menudo toda la información necesaria para determinar si son necesarios recursos
adicionales, como unidades de terapia intensiva (UTI).
Las
prioridades para la atención del paciente
pediátrico son básicamente las mismas que para el adulto. Si bien las
cantidades de sangre, líquidos y medicamentos, el tamaño del niño, el grado de
pérdida de calor y las características de las lesiones pueden ser diferentes,
la evaluación y prioridades de tratamiento son iguales.
Las
prioridades para la atención de la mujer
embarazada son similares a las de las no embarazadas, debiéndose tener
en cuenta los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo. El reconocer en
forma temprana el embarazo, mediante la palpación del abdomen para detectar un
útero grávido, los exámenes de laboratorio (HCG) y una evaluación fetal
temprana son importantes para la sobrevida materna y fetal.
En los adultos mayores. Al aumentar la
expectativa de vida, los padecimientos cardiovasculares y el cáncer sobrepasan
la incidencia de trauma como las causas principales de muerte. Es interesante
que, según el sistema de calificación de gravedad de las lesiones (ISS), el
riesgo de muerte por cualquier tipo de lesión en los niveles bajos
y moderados de gravedad es mayor en el hombre que en la mujer ancianos. Las
maniobras de soporte vital en este grupo requieren atención especial. El
proceso de envejecimiento disminuye la reserva fisiológica del paciente adulto
mayor. Las cardiópatas, neumopatías y enfermedades metabólicas crónicas pueden
disminuir la capacidad del paciente para responder a lesiones en la misma forma
en que los pacientes jóvenes son capaces de compensar el estrés fisiológico
que les causa la lesión. Las enfermedades asociadas, como diabetes,
insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, enfermedades
respiratorias restrictiva u obstructiva, coagulopatías, hepatopatías y
vasculopatía periférica son más frecuentes y afectan en forma negativa la
evolución después de una lesión en un paciente anciano. El uso crónico de
medicamentos y la polifarmacia que presentan la mayoría de los adultos mayores,
pueden alterar la respuesta fisiológica normal a la lesión. Una ventana
terapéutica estrecha generalmente lleva a reanimar en exceso o en forma
insuficiente a esta población de pacientes, por lo que se requiere de una
monitorización invasiva temprana como un complemento invaluable para el tratamiento.
A pesar de estos hechos, cuando el tratamiento es adecuado la mayoría de los
pacientes adultos mayores se recuperarán y regresarán al estado previo a la
lesión. La reanimación rápida y agresiva, unida al reconocimiento temprano de
enfermedades preexistentes y uso de medicamentos previos a la lesión, puede
mejorar la sobrevida de este grupo.
A: VIA AEREA CON
CONTROL O ESTABILIZACION DE LA COLUMNA CERVICAL
Se
debe comprobar la vía aérea del paciente de inmediato para asegurarse
de que está permeable (abierta y sin obstáculos) y de que no existe riesgo de
obstrucción. Se debe
controlar la permeabilidad de la vía aérea. Que debe incluir la inspección,
buscando cuerpos extraños, fracturas faciales, mandibulares, de tráquea o
laringes; o cualquier causa que pueda producir obstrucción de vías aéreas. Se
deben realizar la maniobra frente mentón para permeabilizar la vía aérea y
desplazando la lengua hacia adelante y protegiendo simultáneamente la columna
cervical.
Debemos empezar la evaluación con la pregunta ¿Cómo se
encuentra? Que nos permite valorar el nivel de conciencia y la permeabilidad de
la vía área. Si puede hablar el paciente
esta consciente y la vía aérea permeable y se debe inmovilizar la cabeza y
cuello de forma manual y luego colocar un collarín cervical. Si no contesta la vía aérea está
comprometida, se debe abrir inicialmente con métodos manuales elevación de la
barbilla o desplazamiento de la mandíbula (maniobra frente mentón) (Fig. 3) se inspecciona y limpia la cavidad
oral, se comprueba si respira o no, y se debe extraer la sangre u otras secreciones
corporales si fuera necesario, conjuntamente con la inmovilización manual de la cabeza y cuello y
posterior inmovilización con collarín cervical (Fig.4). Por último, cuando
disponga de material y tiempo, el control de la vía aérea puede realizarse con
métodos mecánicos (cánula orofaríngea o de guedel (Fig. 5), cánula nasofaríngea
o intubación endotraqueal) o transtraqueales (ventilación transtraqueal
percutánea).
Fig. 3: Maniobra frente mentón
Fig.4: Collarín cervical
Fig. 5: Cánula de Guedel
Es prudente realizar evaluaciones
repetidas de la permeabilidad de la vía aérea. En forma adicional, los
pacientes con lesión craneoencefálica grave con alteración en el estado de
conciencia o escala de coma de Glasgow de 8 o menor, generalmente requieren la
colocación de una vía aérea definitiva (intubación). El hallazgo de respuestas
motoras sin propósito sugiere fuertemente la necesidad de un manejo definitivo
de la vía aérea.
El tratamiento de la vía aérea
pediátrica requiere del conocimiento de rasgos anatómicos únicos, como son la
posición y el tamaño de la laringe en los niños, así como del equipo especial
para ellos. Debe suponer la existencia
de lesión de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistémico,
especialmente si se presenta con alteración del estado de conciencia o con
traumatismo cerrado por arriba de la clavícula.
Se
deben realizar en forma rápida todos los esfuerzos por identificar el
compromiso de la vía aérea y asegurar una vía aérea definitiva. De igual
importancia es el tener la capacidad de reconocer cualquier problema que pueda
comprometer la vía aérea en forma progresiva. La reevaluación frecuente de la
vía aérea identificará al paciente que está perdiendo la capacidad de mantener
una vía aérea adecuada. La vía aérea siempre debe estar permeable antes de
pasar al siguiente escalón
ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA
CERVICAL: (Fig. 6)
Debemos
suponer la existencia de lesión de columna cervical en cualquier paciente con
trauma multisistémico, especialmente si se presenta con alteración del estado
de conciencia o con traumatismo cerrado por arriba de la clavícula, También todo paciente de emergencias con un mecanismo de lesión importante es sospechoso
de presentar una lesión medular hasta que se compruebe que no es así. Por
tanto, siempre debemos tomar en cuenta la posibilidad de que haya una lesión en
la columna cervical. Un movimiento excesivo puede agravar o producir daño
neurológico porque puede provocar una compresión ósea en presencia de una
fractura vertebral. La solución es asegurarse de que el cuello del paciente se
mantiene manualmente en posición neutra durante la apertura de la vía aérea y
la administración de la ventilación necesaria. Esto no significa que no pueda o
no deba aplicar las técnicas de mantenimiento de la vía aérea necesarias
descritas con anterioridad. Por el contrario, supone que debe realizar estas
técnicas al tiempo que protege la columna cervical del paciente frente a los
movimientos innecesarios. Cuando se ha iniciado las medidas de prevención de
una lesión cervical, debemos inmovilizar toda la columna vertebral del
paciente. Por tanto, todo el cuerpo del paciente debe estar alineado y bien
asegurado, para evitar el movimiento en péndulo que puede lesionar aun más la
columna cervical. (Fig.7).
Fig.6:
Estabilización de columna cervical
Fig. 7:
Inmovilizar del paciente
Se debe evitar movimientos excesivos de la columna cervical.
Si es necesario retirar temporalmente el collarín cervical o los dispositivos
de fijación cervical, teniendo el cuidado de
que un miembro del equipo debe mantener la cabeza y el cuello alineados
y firmes. Los dispositivos de fijación deben mantenerse colocados hasta que se
haya descartado una lesión de la columna cervical, por medio de estudios
complementarios (rayos x, tomografía, Resonancia magnética).
B: VENTILACION Y
RESPIRACION:
La
permeabilidad aislada de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria.
Para asegurar la máxima oxigenación y eliminación de anhídrido carbónico, es
indispensable un intercambio gaseoso adecuado. La ventilación necesita una
función adecuada de los pulmones, la pared torácica y el diafragma. Cada una de
estas estructuras debe examinarse y evaluarse rápidamente.
Para
evaluar en forma adecuada los movimientos del tórax durante la ventilación, el tórax
del paciente debe estar expuesto. Primeramente se debe auscultar para
determinar el flujo de aire a los pulmones. La percusión puede ayudar a
detectar la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural. La inspección y
la palpación pueden detectar lesiones de la pared torácica que comprometen la
ventilación. Para todo esto se puede utilizar el nemotécnico: (Fig. 8)
V: Ver (inspección)
O: Oír (auscultación)
S: Sentir (palpación y
percusión)
Se debe valorar la respiración: ver, oír y sentir
en 10 segundos, y así también es importante valorar la profundidad, si el paciente
presenta una respiración superficial o profunda, además debemos valorar la
frecuencia respiratoria. Un paciente puede respirar con una frecuencia
respiratoria normal de 12 a 20 respiraciones por minuto pero con una
profundidad ventilatoria muy reducida. Por el contrario, un paciente puede
tener una profundidad ventilatoria normal con una frecuencia ventilatoria
aumentada.
Fig. 8: Control de la
respiración
Se debe en primer
lugar hacer llegar de forma eficaz oxígeno a los pulmones para iniciar el
proceso metabólico. Puede producirse una hipoxia por una ventilación inadecuada
de los pulmones y por la falta de oxigenación de los tejidos. Cuando la vía
aérea del paciente está permeable puede evaluarse la calidad y la cantidad de
la respiración (ventilación) del paciente. A continuación se debe realizar lo
siguiente:
Comprobar
si el paciente respira:
·
Si el paciente respira se administra oxigeno al 100%
a 15 Lt./min por bigotera o mascarilla de oxigeno.
·
Se practicara intubación con inmovilización cervical
(no debe tardarse más de 20seg. en el intento). Si no es factible, se mantendrá
ventilación con bolsa autoinflable.
·
Si el paciente no
respira (apnea), debemos comenzar de inmediato la ventilación asistida con un
dispositivo de mascarilla-válvula-bolsa (MVB) con oxígeno suplementario al 100%
a 15 Lt./min., antes de continuar la evaluación. (Fig. 9)
·
Asegurarse de que la vía aérea del paciente
está permeable, continuamos con la ventilación asistida y nos preparamos para
introducir un tubo en la vía aérea por vía oral o nasal, intubar o lograr por
otros medios una protección mecánica de la vía aérea.
·
Si el paciente respira, estimar la idoneidad de la
frecuencia y de la profundidad respiratoria para determinar si el paciente está
moviendo suficiente aire y evaluar la oxigenación. Asegurarse de que la
concentración de oxígeno inspirado es del 85% o mayor (medido con un
pulsioximetro o saturometro) (Fig. 10).
·
Observar con rapidez si
el tórax
del paciente se eleva y si el paciente está consciente, oírle hablar para
valorar si puede decir una frase entera sin dificultad.
Fig. 9
Fig.
10: Pulsioximetro
La
frecuencia respiratoria o ventilatoria puede dividirse en cinco niveles:
·
Apnea: El paciente no respira.
·
Lenta (bradipnea):
(menor a 12 respiraciones por minuto).
Una frecuencia ventilatoria muy lenta
que puede indicar isquemia (disminución del aporte de oxígeno)
al cerebro. Por lo que se debe ayudar o sustituir por completo la respiración con un dispositivo
de mascarilla-válvula-bolsa (MVB). El soporte ventilatorio asistido o total con
el dispositivo MVB debe incluir oxígeno suplementario con una concentración de
oxígeno del 85% (FiO2 de 0,85 o mayor)
·
Normal (eupnea): (12 a 20
respiraciones por minuto):
Aunque
el paciente puede parecer estable, puede estar indicado administrar oxígeno
suplementario.
·
Rápida (taquipnea): (20 y 30 respiraciones
por minuto): Los indicadores de aumento de la frecuencia
ventilatoria son la acumulación de dióxido de carbono (CO.) en sangre o un
descenso de la concentración de oxigeno (O2) en sangre. Y también se debe
valorar una frecuencia ventilatoria anormal. Una frecuencia rápida indica que no está llegando
suficiente oxígeno a los tejidos, esta falta de oxígeno origina un metabolismo
anaerobio, seguido de un aumento del C02. El sistema de alerta del
organismo detecta un aumento de la concentración de C02 y estimula
al sistema ventilatorio para que aumente la frecuencia y elimine el exceso. Por
tanto, un aumento de la frecuencia ventilatoria puede indicar que el paciente
necesita mejorar la perfusión, la oxigenación o ambas. En este caso está
indicada la administración de oxígeno suplementario para alcanzar una
concentración de oxígeno del 85% o superior (una FiO2, de 0,85 o superior) al
menos hasta que se haya determinado el estado general del paciente. Es muy
importante no prolongar muchos días la administración continua de oxigeno, ya
que nuestro cerebro se estimula con CO2 no con oxigeno, por lo tanto si
prolongamos muchos días la administración de oxigeno, nuestro paciente no podrá
valerse por si solo, ya que pierde la sensibilidad al CO2 y se volverá dependiente
de oxigeno.
·
Anormalmente rápida: (mayor a 30 respiraciones por
minuto, taquipnea grave) indica hipoxia, metabolismo anaerobio o
ambos, con la consiguiente acidosis. Se debe comenzar de inmediato la
ventilación asistida con un dispositivo mascarilla-válvula-bolsa (MVB) con
oxígeno suplementario para lograr una concentración de oxígeno del 85% o superior
(una FiO2 de 0,85 o mayor). Debe intentar conocer de inmediato la
causa de esta frecuencia ventilatoria tan rápida. ¿Se trata de un problema de
oxigenación o es un problema de los hematíes?.
Ante
esta ventilación anormal, debemos exponer, observar y palpar el tórax de inmediato.
Debemos auscultar los pulmones para identificar los ruidos respiratorios
anormales, disminuidos o abolidos. Las lesiones que pueden impedir la
ventilación son por ej. El neumotórax a tensión o hemotórax a tensión, las
lesiones de la médula espinal o los traumatismos craneoencefálicos. Hay que
identificar estas lesiones durante la valoración primaria y debe iniciarse de
inmediato el soporte vital ventilatorio necesario.
SOPORTE VITAL DE LA VIA
AEREA BASADO EN LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
FRECUENCIA RESPITARORIA
(resp/min) TRATAMIENTO
·
Lenta
(<12) Ventilación
asistida o total 02
>85%(Fio2 >0,85)
·
Normal
(12-20) Observación; considerar administrar
oxigeno
·
Rápido
(>20) Administración
de oxígeno (Fio2
>0,85)
·
Anormalmente rápido (>30) Ventilación asistida (Fio2 >0,85)
Las
lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilación en casos de accidentes
o en casos de emergencias son por ej.: el neumotórax a tensión, el tórax
inestable con contusión pulmonar, el hemotórax masivo y el neumotórax abierto.
Estas lesiones deben ser identificadas en la revisión primaria. El neumotórax o
hemotórax simple, las costillas fracturadas y la contusión pulmonar pueden
comprometer la ventilación en un grado menor, y generalmente se identifican en
la revisión secundaria. Por lo que se buscarán activamente y se tratarán estas
lesiones:
SOPORTE VITAL:
Neumotórax abierto: Se coloca gasa o
compresa vaselinada fijándola por tres bordes, dejando un borde libre. Se
administra oxigeno al 100% a 15 Lt/min.
Neumotórax a tensión: Se colocara catéter
en el segundo espacio intercostal en la línea medio clavicular. Colocar un dedo
de guante o válvula de Heimlich sobre el mismo. Se administra oxigeno al 100% a
15 Lt/min.
Hemotorax masivo: Se administra oxigeno
al 100% a 15 Lt/min. Se perfunden soluciones cristaloides de forma rápida y se
realiza una evacuación inmediata al Hospital más cercano, para realizar drenaje
del hemotórax y posterior descompresión.
Tórax inestable o
volet costal: Se aplica una mascarilla con oxigeno al 100% a 15 Lt/min. y se pautan
analgésicos, opioides si es posible o, en su defecto, AINE, para tratar el
dolor intenso que presentan estos pacientes que les impide respirar de forma
normal.
C.- CIRCULACIÓN CON
CONTROL DE HEMORRAGIA:
La valoración inicial de la situación hemodinámica se realiza
utilizando parámetros clínicos como la presión arterial sistémica con el parámetro
de 120 a 80 mmHg. y una presión arterial media de 100 mmHg., la frecuencia
cardiaca entre 60 a 100 latidos por minuto, junto al descenso de la diuresis,
que son los signos mas precoces. El descenso de la presión arterial requiere
una perdida entre 1500 y 2000 ml. de sangre. Un paso más avanzado requiere la
determinación del hematocrito, exceso de bases (da una estimación de la
acidosis tisular por hipoperfusión) y lactato sérico (como marcador indirecto
del debito de oxigeno, hipoperfusión tisular y gravedad del shock hemorrágico).
La
hemorragia constituye la causa de muerte prevenible más importante. La
hipotensión después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémico
hasta que se demuestre lo contrario. Por lo tanto, es esencial realizar una
revisión rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente. Los datos de
observación clínica que en segundos dan información clave son: el nivel del
estado de conciencia, el color de la piel y el pulso.
a) Estado
de conciencia: Al disminuir el volumen circulante, la perfusión cerebral se altera
en forma crítica e importante, dando lugar a una alteración en el nivel de
conciencia. Sin embargo, el paciente puede estar consciente y haber perdido una
gran cantidad de sangre. Por ej. En el caso de pacientes pediátricos que tienen
una gran reserva fisiológica.
b) Color
dé la piel:
El color de la piel es de gran utilidad en la evaluación del paciente. Un
paciente con piel rosada, especialmente en la cara, los labios, las mucosas,
las conjuntivas y las extremidades en sus partes más distales, rara vez estará
gravemente hipovolémico. Por el contrario, la presencia de una cara color
cenizo, cianótico y palido a nivel de los labios, conjuntivas, mucosas y la cianosis o palidez acentuada de las
extremidades en sus partes más son consideradas datos evidentes de hipovolemia.
c) Pulso: Los pulsos más accesibles para la
exploración son los centrales (radial, carotídeo
y femoral); deben ser evaluados bilateralmente, buscando su amplitud,
frecuencia y ritmo. Los pulsos periféricos llenos, lentos y con ritmo regular,
generalmente indican una
relativa normovolemia en un paciente que no ha estado en tratamiento con
agentes betabloqueadores. El pulso rápido y débil es signo temprano de
hipovolemia, aunque también puede tener otras causas. Una frecuencia normal de
pulso no asegura una normovolemia. Un pulso irregular es por lo general, una
advertencia de disfunción cardiaca en potencia. La ausencia de pulsos
centrales, cuando ésta no se atribuye a factores locales, indica la necesidad
de instituir medidas inmediatas de soporte vital para restablecer el volumen
sanguíneo perdido y un gasto cardiaco adecuado, y así evitar la muerte.
Control de la
hemorragia
Debemos
realizar compresión directa en la herida para poder parar la hemorragia. Esta
contraindicado el uso de ligaduras por la isquemia que producen a nivel distal
de la hemorragia. Se debe identificar y controlar la hemorragia externa en la
valoración
primaria, lo más antes posible porque si no se controla, existe la posibilidad
de que el paciente fallezca aumenta drásticamente. Pero no debe impresionarnos
en caso de las prioridades que debemos seguir primero el A: permeabilizar vía aérea,
B: ventilación, ya que una alteración a estos niveles son más letales que una
hemorragia. Los tres tipos de hemorragia externa son (Fig. 11):
Hemorragia capilar: causada por abrasiones que
erosionan los capilares diminutos inmediatamente por debajo de la superficie de
la piel. La hemorragia capilar se suele ralentizar o incluso detener antes de
la llegada del personal sanitario.
Hemorragia venosa: procedente de una zona más profunda de los tejidos que suele controlarse con
una presión directa suave. Habitualmente, la hemorragia venosa no suele
ocasionar riesgo vital a menos que las" lesiones sean graves o no se
controle la pérdida de sangre.
Hemorragia arterial: causada por una lesión que ha seccionado
una arteria. Es el tipo de pérdida de sangre más importante y más difícil de
controlar. Se caracteriza por la salida pulsátil de sangre de color rojo
brillante. Incluso una herida profunda pequeña con punción arterial puede
provocar una pérdida de sangre con riesgo vital.
Fig. 11: Tipos de hemorragia
Debemos
controlar la hemorragia según los pasos siguientes:
1. Presión
directa: Aplicación de presión en la zona de sangrado. Se lo
hace colocando un apósito o compresas
directamente sobre la zona y aplicando presión. La aplicación de presión
directa requiere toda la atención de uno de los profesionales de soporte vital. Sin embargo, si no se controla el sangrado, carece de importancia la
cantidad de oxígeno o de líquido que recibe el paciente, ya que ambos se pierden por
la herida.
2. Elevación: Debemos elevar la extremidad. La sangre
puede tardar más en «escalar» a la extremidad debido al efecto de la gravedad.
Hay que tener cuidado al elevar la extremidad cuando pueda haber una fractura o
luxación.
3.
Puntos de presión: También puede controlar la pérdida de
sangre aplicando presión profunda en un punto de
la arteria proximal a la herida. Se trata de un intento de detener el flujo de
sangre hacia la misma, disminuyendo así la cantidad de sangre perdida por la
herida, mediante compresión manual para obstruir la arteria. Los principales
puntos de presión del organismo son la arteria braquial, que impide el flujo de
sangre al antebrazo; la arteria axilar, para la hemorragia más proximal en la
extremidad superior; la arteria poplítea, que impide el flujo de sangre hacia
la pierna, y la arteria femoral en el pliegue inguinal, para la hemorragia más
proximal en la extremidad inferior. (Fig.12)
Fig. 12
4. Torniquetes: Se debe usar torniquetes sólo si no se dispone
de otra alternativa y no conseguimos detener la hemorragia por otros medios. El
uso de un torniquete es el último
recurso. (Excepto en
circunstancias inusuales, como la amputación traumática de una extremidad), ya
que lesionan los tejidos y causan isquemia distal.
5. Férulas neumáticas: También pueden ayudar a controlar la hemorragia,
debiendo éstas ser transparentes, lo que permite observar el sangrado. También
podemos utilizar un manguito de presión de un tensiómetro convencional,
aplicando la presión mínima que inhiba la hemorragia, liberando periódicamente.
6. Suturas: Debemos realizar
suturas en las heridas sangrantes lo más antes posible para parar la hemorragia
de forma definitiva o transitoria, pero no debemos anticiparnos al realizarlo.
El uso de pinzas hemostáticas hace
perder tiempo y puede lesionar estructuras vecinas, como nervios y venas. Los
sitios más importantes de una hemorragia mayor oculta son: dentro de la cavidad
torácica o abdominal, hacia tejidos blandos alrededor de la fractura de un
hueso largo importante por ej. El fémur que es el hueso más sangrante, la
pelvis en el espacio retroperitoneal debido a una fractura de pelvis, o como
resultado de una herida penetrante.
El
control rápido
de la pérdida de sangre es uno de los objetivos más importantes en el soporte
vital. La valoración primaria no puede avanzar al siguiente punto hasta que se
controle la hemorragia.
En
el caso de una hemorragia externa, la aplicación de presión directa controla la
mayoría de las hemorragias serias hasta que se pueda trasladar al paciente a un
centro que disponga de equipo especializado necesario.
Si
se sospecha una hemorragia interna se debe exponer de inmediato el abdomen del
paciente para inspeccionarlo y palparlo en busca de signos de lesión. También debemos
palpar la pelvis porque una fractura pélvica es una fuente principal de
sangrado intraabdominal. Las fracturas pélvicas y las
hemorragia internas se tratan mediante el traslado rápido, y reposición
inmediata de líquidos calientes por vía intravenosa.
Muchas
causas de hemorragia son difíciles de controlar y el soporte vital adecuado es
el traslado rápido del paciente a un centro con
equipamiento material y humano apropiado para un control rápido de la hemorragia
en el quirófano.
Podemos conocer el estado hemodinámico en el
paciente mediante:
Perfusión: Se
puede conocer el estado circulatorio global del paciente comprobando el pulso;
el color, la temperatura y el grado de humedad de la piel, y el tiempo de llenado
capilar.
Pulso: Se valora la presencia, calidad y regularidad del pulso. La
presencia de pulso periférico palpable supone también una estimación
aproximada de la tensión arterial. Una comprobación rápida del pulso revela si el paciente tiene
taquicardia, bradicardia o un ritmo irregular. También podemos aportar
información sobre la tensión arterial sistólica. Si no se palpa pulso radial en
una extremidad no lesionada, es probable que el paciente haya entrado en la
fase de descompensación del shock. En la valoración primaria no es necesaria
una determinación de la frecuencia exacta del pulso. En su lugar se realiza una
estimación rápida aproximada y la evaluación se concentra en otros aspectos importantes.
Más adelante se determina la frecuencia de pulso real. Si no se palpa pulso
carotideo o femoral, el paciente se puede hallar en parada cardiorrespiratoria.
(Fig. 13)
Fig. 13. Control del pulso
Piel: Valoramos el color. Una perfusión adecuada produce una coloración rosada de la piel. La piel palidece cuando la
sangre se desvía de esta región. Una coloración violácea indica una oxigenación
incompleta. La palidez se asocia a una mala perfusión. El color azulado se debe
a la ausencia de sangre o de oxígeno. Los cambios de color suelen
comenzar en los labios, encías o pulpejo de los dedos.
Temperatura:
Una piel fría indica
una perfusión disminuida, con independencia de la causa. Se debe tocar la piel
con el dorso de la mano, ya que con los guantes puestos puede ser difícil
obtener una valoración precisa. La temperatura normal de la piel es templada a
la palpación, ni fría ni demasiado caliente. En condiciones normales los vasos
sanguíneos no están dilatados y no transmiten el calor corporal a la superficie
de la piel. En caso que el paciente este complicándose con un shock, puede
existir también piel húmeda sudorosa y fría
Humedad: La
piel seca indica buena perfusión. La piel húmeda se asocia a shock y disminución
de la perfusión. Esta disminución de la perfusión se debe a que la sangre se
acumula en los órganos vitales del organismo mediante vasoconstricción de los
vasos periféricos.
Llenado capilar:
Se debe comprobar el tiempo de llenado capilar presionando el lecho ungueal o
la palma de la mano. Esto expulsa la sangre del lecho capilar visible. La
velocidad de retorno de la sangre al lecho (tiempo de relleno) es una indicación del flujo sanguíneo
en el territorio más distal de la circulación. Un tiempo de relleno capilar
superior a 3 segundos indica que los lechos capilares no están recibiendo una
perfusión adecuada. No obstante, el tiempo de relleno capilar es un mal
indicador del shock porque está influido por otros factores. Por ejemplo, la
vasculopatía periférica (aterosclerosis), las bajas temperaturas, el uso de
fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores o la presencia de un shock
neurogénico pueden alterar el resultado y
en estas circunstancias es un indicador menos fiable de la función
cardiovascular. El tiempo de relleno capilar sigue siendo útil para valorar la
adecuación circulatoria, se debe usar siempre en combinación con otros hallazgos de la exploración física
(como la tensión arterial).
Los ancianos, los niños, los atletas y
otros con problemas médicos crónicos no responden a la pérdida de volumen en
forma similar y ni siquiera en forma normal.
1. Los pacientes
ancianos sanos tienen una capacidad limitada para aumentar su frecuencia
cardiaca en respuesta a la pérdida sanguínea; de esta manera, se pierde uno de los signos tempranos de disminución de volumen, la
taquicardia. En los pacientes ancianos, la presión sanguínea tiene poca
correlación con el gasto cardiaco.
2. En el otro
extremo, los niños tienen una reserva fisiológica increíble y frecuentemente
demuestran pocos signos de hipovolemia, incluso después de una disminución
importante de volumen. Cuando sufren algún deterioro, lo hacen en forma
precipitada y catastrófica.
3. El atleta bien
entrenado tiene mecanismos compensatorios similares, normalmente está relativamente
bradicárdico y con la pérdida sanguínea no muestra el nivel acostumbrado de
taquicardia.
También es frecuente que la
historia "AMPLIA", descrita más adelante en este capítulo, no se
pueda obtener, y que el equipo que atiende al paciente no esta al tanto de los
medicamentos que el paciente usa para el manejo de sus enfermedades crónicas. Lo adecuado es
anticiparnos a la posibilidad de problemas y ser escépticos con respecto al aparente estado
hemodinámicamente "normal" del paciente.
SOPORTE VITAL DE LA
HEMORRAGIA:
Se canalizará, siempre que sea posible dos vías periféricas
de grueso calibre: al mismo tiempo es importante realizar extracción de sangre
para analizar bioquímicamente un hemograma completo, coagulación y realizar
pruebas cruzadas.
En caso de hipotensión hay que perfundir soluciones
cristaloides tibias (ringer lactato, normal o fisiológico) a chorro, y debemos
valorar constantemente la presión y evitar que esta descienda y al contrario la
debemos subir.
En caso de shock refractario al tratamiento con soluciones,
hay que valorar un posible taponamiento cardiaco, u otra patología.
Monitorización cardiaca
continúa del paciente
Reposición de volumen y hemoderivados: Aporte de concentrados
de hematíes (paquete globular), para mantener un nivel de hemoglobina entre 7 y
9 g/dl, El plasma esta recomendanda en hemorragias masivas y en hemorragias con
transtornos de la coagulación cuando el tiempo de protrombina o el tiempo de
tromboplastina parcial activa es 1,5 veces el control, La transfusión de
plaquetas solo se emplearan si la cifra es inferior a 50.000/ml o si se asocia
traumatismo cráneo encefálico y es inferior a 100.000/ml.
D. DÉFICIT NEUROLÓGICO
La
evaluación
neurológica mediante la Escala de Coma de Glasgow es un método simple y rápido
para determinar el nivel de conciencia, y tiene carácter pronóstico
(particularmente la mejor respuesta motora). Si no se realiza durante la
evaluación primaria, deberá realizarse como parte de una exploración neurológica
más completa y cuantitativa durante la evaluación secundaria.
Es un indicador indirecto de la
oxigenación cerebral. El objetivo es determinar el nivel de conciencia del paciente
y evaluar el riesgo de hipoxia. Se debe considerar
que el paciente, combativo, ansioso o poco colaborador está hipóxico a menos que
se demuestre lo contrario. La mayoría de los pacientes aceptan la ayuda cuando
su vida está amenazada. Si el paciente la rechaza, hay que preguntarse la
razón. ¿Por qué se siente amenazado? Si el paciente se siente atemorizado por
la situación, debemos establecer una buena comunicación y ganarse su
confianza. Si no existe ninguna amenaza en la situación, hay que considerar que
se trata de una causa fisiológica, así como identificar y tratar los problemas
reversibles. Durante la evaluación, debemos determinar a partir de la anamnesis
si el paciente ha perdido la conciencia en algún momento tras la lesión, qué
sustancias tóxicas pueden estar implicadas y si el paciente tiene algún
trastorno previo que pueda ocasionar una pérdida de conciencia o una conducta
anómala.
Una
disminución
del nivel de conciencia debe alertar de cuatro posibilidades:
·
Disminución de la oxigenación cerebral (por hipoxia
o hipoperfusión).
·
Lesión del sistema nervioso central.
·
Sobredosis de alcohol o drogas.
·
Trastorno metabólico (diabetes, convulsiones, parada
cardiaca).
La
escala del coma de Glasgow (GCS) es una herramienta utilizada para determinar
el nivel de conciencia. Se trata de un método sencillo y rápido para evaluar la
función cerebral y predice el pronóstico del paciente. También aporta una
referencia de la función cerebral para evaluaciones neurológicas repetidas. Se
divide en tres apartados: 1) apertura de los
ojos; 2) mejor respuesta verbal, y 3) mejor respuesta motora. (Fig. 14). Se asigna
una puntuación
según la mejor respuesta en cada apartado.
Fig.14 Escala de Coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow:
Por
ej., si el ojo derecho del paciente está muy hinchado y no puede abrirlo, pero
el ojo izquierdo se abre espontáneamente, el paciente recibe un «4» como mejor
respuesta ocular. Si el paciente no abre los ojos de forma espontánea, el
profesional de la asistencia debe pedirle que los abra. Si el paciente no
responde a un estímulo verbal como éste, hay que aplicar un estímulo doloroso,
como la compresión del lecho ungueal con un bolígrafo o pellizcarle el tejido
axilar.
El
reanimador puede explorar la respuesta verbal del paciente haciéndole una pregunta
como: «¿Qué le ha pasado?». Si el paciente está bien orientado, dará una
respuesta coherente. En caso contrario, la respuesta verbal del paciente será
puntuada como confusa, inapropiada, ininteligible o ausente. Si el paciente
está intubado, la puntuación de la GCS sólo valora el estado ocular y motor, a
los que se añade una «T» para indicar la imposibilidad para evaluar la
respuesta verbal, por ejemplo «8T». También podemos valorar la orientación en
las tres esferas, tiempo, espacio y persona, Tiempo: En que año estamos,
Persona: Como se llama, como se llama su esposa, etc. y espacio: En que sitio
se encuentra en ese momento.
El
tercer componente de la GCS es la puntuación motora. El reanimador debe dar una
orden sencilla y concreta al paciente como: «Levante los dedos». Un paciente
que comprime o sujeta el dedo del reanimador puede estar mostrando simplemente
un reflejo de prensión y no una respuesta intencionada a su orden. Si el
paciente no cumple la orden, debe aplicarse un estímulo doloroso como ya se ha
indicado para evaluar la mejor respuesta motora. Se considera que el paciente
que intenta combatir el estímulo doloroso localiza el dolor. Otras respuestas
posibles al dolor son la retirada del estímulo, una flexión anormal (postura de
decorticación) o una extensión anormal (postura de descerebración) de las
extremidades superiores, o la ausencia de función motora.
La
máxima puntuación de la
GCS es de 15, que corresponde a un paciente sin discapacidad, mientras que la
puntuación más baja es de 3 y suele ser un signo ominoso. Una puntuación
inferior a 8 indica una lesión grave, de 9 a 12 moderada y de 13 a 15 leve. Una
puntuación de la GCS <8 es una indicación para intubar al paciente, con
ventilación mecánica, posición antitrendelemburg a 30°, administración de
manitol al 20% (1gr/kg) en bolo, y evacuación inmediata a un hospital de tercer
nivel o un centro especializado en neurocirugía.
Si
el paciente no está despierto, orientado y capacitado para cumplir órdenes, debemos
evaluar las pupilas de inmediato. ¿Son las pupilas isocóricas y normorreactivas
a la luz? ¿Son las pupilas iguales entre sí? ¿Son ambas pupilas circulares y
con una apariencia normal? ¿Reaccionan a la luz mediante constricción o no
responden y están dilatadas? Una puntuación de la GCS menor de 14 con una
exploración pupilar anormal puede indicar la presencia de un traumatismo
craneoencefálico con riesgo vital
Al
final de la revisión primaria se realiza una rápida evaluación neurológica. Esta
evaluación pretende establecer el nivel de conciencia, así como el tamaño y
reacción de las pupilas del paciente, signos de lateralización y nivel de
lesión medular
También
se puede evaluar al paciente de otra manera. Con el test AVDN, que corresponde a:
·
A: Alerta
·
V: Responde a estímulos verbales
·
D: Responde a
estímulos dolorosos
·
N: No responde
Aunque el AVDN se evalúa más rápidamente
que la GCS, proporciona
información menos valiosa.
La
detección
oportuna y temprana de cambios mediante una reevaluación frecuente es muy
importante. Puede ser necesario regresar a la revisión primaria y confirmar
que el paciente tenga una vía aérea segura, ventilación y oxigenación adecuada
y una adecuada perfusión cerebral. La consulta con el
neurocirujano debe ser en forma precoz para que guíe los esfuerzos adicionales de tratamiento
E. EXPOSICIÓN DEL
PACIENTE PREVINIENDO LA HIPOTERMIA
Para
facilitar el examen y una evaluación completa, el paciente debe ser desvestido
totalmente, lo que generalmente requiere cortar la ropa. Después de que se le
quita la ropa y se ha evaluado, es importante cubrirlo con cobertores tibios o
con dispositivos externos para calefacción, para evitar que presente
hipotermia. La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada,
debiendo calentar las soluciones endovenosas antes de administrarlas. Lo más importante es la temperatura corporal
del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atención médica.
Además, la sangre puede
acumularse y ser absorbida por la ropa y pasar desapercibida. Cuando se ha explorado todo el cuerpo del paciente, debemos volver a cubrirlo
para conservar el calor corporal. Aunque resulta importante exponer todo el
cuerpo del paciente para una evaluación completa y eficaz, la hipotermia es
un problema serio en el tratamiento del paciente. Sólo hay que exponerlo al
ambiente exterior lo necesario. Una vez dentro de una unidad con una
temperatura adecuada, se puede completar la exploración para volver a cubrirlo
lo más rápido posible. (Fig.15)
La
cantidad de ropa que hay que retirar durante la evaluación varía según las
circunstancias o las lesiones halladas. Una regla general es retirar la ropa
necesaria para determinar la presencia o ausencia de un trastorno o lesión. No
debemos dudar en quitar la ropa si ésta es la única forma de realizar una
evaluación y tratamiento completos. En algunos casos, los pacientes pueden
sufrir múltiples mecanismos de lesión, como sufrir un choque de vehículos
motorizados tras haber sufrido un disparo. Si no se explora bien al paciente es
posible pasar por alto algunas lesiones que amenacen la supervivencia. No es
posible tratar las lesiones si no se identifican.
Un error frecuente que se comete es no
girar al paciente buscando heridas en el dorso. Siempre debemos girarlo buscando
cualquier tipo de lesión. En caso de pacientes politraumatizados, se debe girar
en bloque al paciente, entre 3 o 4 personas.
Fig. 15:
Cubrir al paciente para evitar hipotermia
F.- IDENTIFICACIÓN DE
FACTORES DE RIESGO
Identificación de elementos de riesgo en aquellos pacientes
sin alteración de las constantes vitales y sin lesiones anatómicas graves. Para
ello, hay que tener en cuenta el mecanismo de lesión, la edad o comorbilidad,
tomando en cuenta el trauma score revisado (TSR)
TRAUMA SCORE REVISADA
(TSR)
ESCALA
GLASGOW
|
T.A. SISTOLICA
|
F.R
|
PUNTUACION
|
13-15
|
Mayor 89
|
10-29
|
4
|
9-12
|
76-89
|
Mayor 29
|
3
|
6-8
|
50-75
|
6-9
|
2
|
4-5
|
1-49
|
1-5
|
1
|
3
|
0
|
0
|
0
|
Debemos identificar los factores de riesgo existentes para nosotros
y luego para el paciente, ya que nosotros nos podemos convertir también en
victimas, por ej. en un incendio, debemos alejarnos del incendio, y sus
alrededores porque existe el riesgo de intoxicación por gases como el monóxido de
carbono, dióxido de carbono, quemaduras, derrumbe de muros etc.
SOPORTE VITAL SEGÚN EL
PROTOCOLO A,B,C,D,E,F:
Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial
realizar un soporte vital agresivo y, en cuanto se
identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida. La reanimación describe los pasos del tratamiento dirigidos a
corregir los problemas que provocan un riesgo vital identificados durante la
valoración primaria. La evaluación del paciente está basada en la
filosofía «sospecha según llegas», mientras que el soporte vital comienza
conforme se identifica cada riesgo vital, o lo más pronto posible.
Intervención limitada en la escena:
Debemos controlar
los problemas de la vía aérea como prioridad principal. Si la vía aérea
está permeable pero el paciente no respira, se inicia el apoyo ventilatorio. El
apoyo ventilatorio debe consistir en la administración de oxígeno a
concentraciones elevadas lo más pronto posible. Si el paciente presenta signos
de dificultad ventilatoria y un bajo intercambio de aire, es necesaria una
asistencia ventilatoria con un dispositivo MVB. Identificamos la parada
cardíaca durante la evaluación de la
circulación y comienza el masaje cardíaco si está indicado (fig. 16). También controlamos la hemorragia, si existe. En un paciente con una vía
aérea y respiración adecuadas, debemos corregir rápidamente
la hipoxia y el shock (metabolismo anaerobio) si están presentes.
Fig. 16. Reanimación Cardiorespiratoria
Transporte y traslado del paciente:
Si
se identifican trastornos con riesgo vital durante la valoración primaria hay que
preparar de inmediato al paciente después de iniciar la intervención limitada
sobre el terreno. El transporte de pacientes con lesiones criticas al centro
sanitario apropiado más cercano debe comenzar lo antes posible. Además, debemos
limitar el tiempo en el lugar del incidente a 10 minutos o menos en estos
pacientes.
Una vez que se ha tomado la decisión de
trasladar al paciente, el personal sanitario que refiere debe comunicarse
directamente con el centro que va ha recibir al paciente, al médico, al
especialista o al personal asistencial de urgencias que recibirá al paciente.
Debemos informar toda la evaluación primaria y la evaluación secundaria, los
mecanismos de lesión, los antecedentes que se investigaron, las pistas externas
que encontramos, las constantes vitales, la clínica con los signos y síntomas,
el examen físico y el estado actual del paciente…etc. Es sumamente vital la
información y la comunicación con los centros especializados a trasladar al
paciente. Debemos recordar, las
medidas para salvar la vida se inician al identificar el problema y no hasta
terminar la evaluación primaria.
Sueroterapia:
Otro paso importante en el soporte vital,
es el restablecimiento del aparato cardiovascular
para conseguir un volumen de perfusión adecuado lo más rápido posible. La
solución preferida para la reanimación es el Ringer lactato porque en
el ámbito de soporte vital y atención de emergencias no se dispone de sangre,
de manera inmediata. Además de soluciones fisiológicas, la solución de Ringer
lactato contiene pequeñas cantidades de potasio, calcio y lactato, por lo que
es un expansor de volumen eficaz. Las soluciones cristaloides, como el Ringer
lactato, no recuperan la capacidad de transporte
de oxígeno de los hematíes perdidos ni compensan la pérdida de plaquetas
necesarias para la coagulación y el control de la hemorragia. Por esta razón,
es absolutamente fundamental el transporte rápido del paciente con lesiones
graves a un centro sanitario apropiado o un hospital de tercer nivel.
En
el trayecto al centro de referencia debemos colocar dos catéteres intravenosos
de gran calibre en el antebrazo o en las
venas antecubitales, si es posible. En general, las vías venosas centrales
(subclavia, yugular interna o femoral) no son adecuadas para el tratamiento
sobre el terreno de los pacientes de emergencias. Y no lo debe realizar un
personal no capacitado. Si el tiempo y otros factores lo permiten, debemos
administrar 1 a 2 litros de solución de Ringer lactato caliente a chorro (si es
posible) durante el transporte.
La
canulación
de una vía intravenosa en el lugar del incidente sólo prolonga el tiempo sobre
el terreno y retrasa el transporte. Como ya se ha señalado en este capítulo, el
tratamiento definitivo del paciente sólo puede conseguirse en el hospital o
centro especializado. Por ej. un paciente con una lesión en el bazo que pierde
50 ml de sangre por minuto continuará sangrando a una velocidad por cada minuto
adicional que se retrase la llegada al quirófano. La canalización de vías
intravenosas en el lugar del incidente en vez de un transporte rápido no sólo
aumenta la pérdida de sangre, sino que puede reducir también las
probabilidades de supervivencia del paciente.
Existen
excepciones como el atrapamiento, en las que simplemente no es posible mover al
paciente de inmediato. Además, hay que recordar que una reposición de volumen
continua y agresiva no es un sustituto del control manual de la hemorragia.
SOPORTE VITAL A, B, C:
A. Vía
Aérea
Ante
el riesgo potencial de compromiso de vía aérea, ésta se debe asegurar y
proteger en todos los pacientes. En muchos casos será suficiente realizar la
maniobra frente mentón. En el paciente consciente, la permeabilidad de la vía
aérea puede establecerse en forma inicial y mantenerse mediante una cánula
nasofaríngea u orofaríngea (Fig.11). Si el paciente está inconsciente y no
tiene reflejos iniciales nauseosos, una cánula orofaríngea puede ser de ayuda
temporal (Fig. 12). Sin embargo, ante
cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su
vía aérea, se debe establecer una vía aérea definitiva como una intubación
endotraqueal.
Fig. 17 Cánula
Nasofaríngea Fig. 18 Cánula Orofaríngea
B. Respiración/Ventilación/Oxigenación:
Debemos
oxigenar al paciente con oxigeno suplementario a 15 Lt. Por minuto, por
bigotera, mascarilla, o por medio de un ambu o mascarilla con bolsa reservorio.
La intubación
endotraqueal, ya sea por vía nasal u oral, es la forma definitiva de controlar
la vía aérea en los pacientes que la tienen comprometida, ya sea por causas
mecánicas, problemas ventilatorios o que se encuentran inconscientes (Fig. 19).
Este procedimiento se debe realizar protegiendo en forma continua la columna
cervical. En aquellos casos en que la intubación endotraqueal está
contraindicada o no puede realizarse, debe establecerse la vía aérea
quirúrgica. Un neumotórax a tensión compromete la ventilación y la circulación
en forma dramática y aguda, y si se sospecha se debe realizar una
descompresión torácica inmediata. Todo paciente traumatizado debe recibir
oxígeno suplementario. Si no está intubado, lo debe recibir mediante una
mascarilla con reservorio para obtener una óptima oxigenación. El uso del
oxímetro de pulso es muy valioso para asegurar una saturación adecuada de
hemoglobina.
Fig. 19: Intubación endotraqueal
C. Circulación
Debemos realizar el control de la hemorragia
mediante presión directa, sutura o intervención
quirúrgica.
Se
debe establecer un mínimo de dos vías intravenosas (IV) con catéteres de gran calibre. La velocidad de administración de
líquidos es directamente proporcional al diámetro interno del
catéter e inversamente proporcional a su longitud, y no depende del tamaño de
la vena en la que el catéter se localiza. Se prefiere instalar las vías venosas
periféricas en las extremidades superiores, pero también se pueden realizar en
las extremidades inferiores en casos necesarios. Otras líneas periféricas,
venodisecciones y líneas venosas centrales se deben utilizar según se
necesiten, de acuerdo con la destreza del personal tratante.
Al
momento de instalar los catéteres endovenosos se debe extraer sangre para
determinar el tipo de sangre, realizar pruebas cruzadas, estudios hematológicos
y químicos básales, incluyendo pruebas de embarazo para todas las mujeres en
edad fértil.
La reanimación agresiva y
continua con reposición de volumen no es un sustituto de un control manual u
operatorio de la hemorragia. Debe iniciarse de inmediato una terapia vigorosa
con soluciones salinas balanceadas. Se recomienda que la solución cristaloide
inicial sea la solución de Ringer lactado, que debe administrarse rápidamente.
Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir la administración de 2
a 3 litros de solución para tener una respuesta apropiada en el paciente
adulto. Todas las soluciones intravenosas se deben calentar, ya sea mediante
almacenamiento en un ambiente tibio (37 a 40 °C) o mediante dispositivos para
su calentamiento, como baño maría, etc.
Si el paciente se mantiene sin respuesta
a la terapia intravenosa de bolos, se puede administrar sangre tipo específico según
sea necesario. Si no se puede conseguir sangre tipo específico, un sustituto
puede ser sangre tipo O Rh negativo, solo en una oportunidad, y solo para
pacientes previamente no sensibilizados con este tipo de sangre. Cuando la
pérdida sanguínea constituye una amenaza para la vida, la sangre no cruzada de
tipo específico es preferible a la sangre de tipo O, a menos que se estén
tratando varios pacientes simultáneamente y no se pueda identificar su grupo.
El choque hipovolémico no debe tratarse con vasopresores, corticosteroides o
bicarbonato de sodio o con infusión continua de cristaloides/sangre. Si la
pérdida sanguínea continúa, ésta se debe controlar mediante una intervención
quirúrgica. El proceso de reanimación quirúrgica le da al cirujano la oportunidad
de detener la hemorragia, además de mantener y restablecer el volumen
circulatorio.
La
hipotermia puede estar presente
a la llegada del paciente o puede desarrollarse en el departamento de urgencias
en un paciente desnudo por la administración rápida de líquidos a temperatura
ambiente o de sangre refrigerada. La hipotermia es una complicación
potencialmente letal, y debemos tomar medidas agresivas para prevenir la
pérdida de calor corporal y restablecer la temperatura corporal a lo normal.
La temperatura del área de reanimación debe aumentarse para disminuir la pérdida
de calor corporal. Se recomienda el uso de un calentador de líquidos de alto
flujo o un horno de microondas para calentar las soluciones cristaloides. Los
productos sanguíneos no deben ser calentados en un horno de microondas.
COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y EL SOPORTE VITAL
A. Monitorización Electrocardiografía
Todos
los pacientes de emergencias requieren de una monitorización
electrocardiográfica (ECG). Las disritmias, incluyendo taquicardia
inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios en
el segmento ST, pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado. La actividad
eléctrica sin pulso (AESP, previamente llamada disociación electromecánica)
puede ser indicativa de taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, o
hipovolemia grave. Cuando se presentan bradicardia, conducción aberrante y
extrasístoles, se deben sospechar hipoxia e hipoperfusión en forma inmediata.
La hipotermia extrema también produce este tipo de disritmias.
B. Catéteres Urinarios y Gástricos
La
colocación
de sondas en vías urinarias y en estómago debe ser considerada como parte de
la fase de reanimación. Se debe enviar de manera rutinaria una muestra de orina
para análisis de laboratorio.
1. Sonda
urinaria
La
diuresis horaria es un parámetro indicador muy sensible del estado de la
volemia del paciente, y refleja la perfusión renal. La monitorización de la
diuresis horaria se puede realizar mejor mediante la colocación de una sonda
vesical tipo Foley. La colocación de sonda vesical transuretral está
contraindicada en pacientes en quienes se sospecha ruptura uretral. La ruptura
uretral se debe sospechar si existe: 1) sangre en el meato urinario, 2) equimosis perineal, 3) sangre en escroto, 4) próstata elevada o no
palpable durante el tacto rectal, o 5) una fractura pélvica. De acuerdo con
esto, la sonda urinaria no se debe insertar antes de hacer un examen rectal y
de genitales. Si se sospecha lesión de uretra, se debe confirmar la integridad
de ésta mediante una uretrografía retrógrada antes de insertar la sonda.(Fig. 20).
El
médico puede
encontrarse en situaciones en las que alguna anormalidad anatómica (por ej.
estenosis de uretra o hipertrofia prostática) impide la colocación de una
sonda vesical a pesar de realizar una técnica cuidadosa. Se debe evitar la
manipulación excesiva de la uretra o el uso de instrumentos especializados por
un médico no especialista. Ante esta eventualidad, es esencial consultar al urólogo
en forma temprana.
2. Sonda nasogástrica
La
indicación
para colocar una sonda nasogástrica es evitar o reducir la distensión gástrica
y disminuir el riesgo de bronco aspiración. La descompresión gástrica reduce
el riesgo de bronco aspiración, pero no la previene completamente. Cuando el
contenido gástrico es espeso o semisólido no será aspirado a través de la
sonda, y su colocación puede provocar vómitos. Para que la sonda funcione
adecuadamente debe estar bien colocada y conectada a una succión efectiva. La
presencia de sangre en el contenido gástrico puede tener su origen en la boca o
faringe (sangre deglutida), en una maniobra de colocación muy traumática o
deberse, efectivamente, a una lesión gástrica (Fig.21). Cuando existe o se sospeche una fractura de la
lámina cribosa del etmoides, la sonda gástrica debe insertarse por vía oral
para prevenir el paso a cavidad craneal. En esta situación, cualquier instrumentación
nasofaríngea puede ser peligrosa.
La
colocación
de una sonda gástrica puede inducir el vómito o la náusea, y en esta forma
puede causar el problema que su colocación trata de prevenir, la bronco
aspiración. Debe contarse con un equipo de aspiración funcionante que pueda
ser utilizado en forma inmediata.
Fig. 20:
Sonda Urinaria (FOLEY)
Fig. 21: Sonda Nasogástrica
C. Monitoreo
La
mejor manera de evaluar si el soporte vital se está haciendo en forma adecuada es
cuantificando la mejoría de parámetros
fisiológicos, tales como la frecuencia respiratoria, el pulso, la presión
arterial, la presión del pulso, los gases arteriales, la temperatura y la
diuresis horaria, en vez de la evaluación cualitativa que se lleva a cabo
durante la revisión primaria. Estos
parámetros deben obtenerse tan pronto como sea posible luego de completar la
revisión primaria, y es prudente realizar una reevaluación periódica.
1. La frecuencia respiratoria y los gases
arteriales: Son utilizados para monitorizar que la vía aérea y la
respiración del paciente sean adecuadas. Debe recordarse que los tubos endotraqueales
pueden desplazarse cada vez que el paciente es cambiado de posición. Un
detector colorimétrico de dióxido de carbono es un instrumento capaz de
detectar dióxido de carbono en el gas exhalado. Se utiliza para confirmar que
el tubo endotraqueal está localizado en algún sitio en la vía aérea de un
paciente ventilado y no en el esófago, pero no confirma la colocación adecuada del tubo en la vía aérea. Para
este propósito existe una variedad de instrumentos cuantitativos. Por ej. los pacientes politraumatizados combativos ocasionalmente se entuban
por sí
mismos. También pueden llegar a ocluir su tubo endotraqueal o desinflar el
globo, mordiéndolo. Es necesaria una reevaluación frecuente de la vía aérea.
2. La oximetría de pulso: Con pulsioximetro,
o saturometro es un auxiliar muy valioso para el monitoreo del paciente. La
oximetría de pulso consiste en determinar, colorimétricamente, la saturación de
oxígeno de la hemoglobina, pero no mide la presión parcial de oxígeno. Tampoco
mide la presión parcial del dióxido de carbono, que refleja una ventilación satisfactoria.
Se coloca un pequeño sensor en un dedo de la mano, un ortejo, el lóbulo de la
oreja u otro lugar que se considere conveniente. La mayoría de los oxímetros
muestran en la pantalla, en forma continua, la frecuencia del pulso y la saturación
de oxígeno.
El
sensor del oxímetro no se debe colocar en una zona distal al sitio en que se coloca
el manguillo para la toma de presión arterial. La oclusión del flujo sanguíneo
cuando el manguillo se infla puede generar información errónea sobre la
saturación de oxígeno y el pulso. Esto
puede causar confusión,
especialmente cuando se monitorea la
presión
arterial en forma automatizada y con ciclos frecuentes. La saturación de
hemoglobina del oxímetro de pulso se debe comparar con el valor obtenido por
medio de una gasometría arterial; una discrepancia indica que por lo menos una
de las dos determinaciones está equivocada.
Los valores de pulsioximetría deben ser
superiores al 85% de saturación de oxigeno, si son inferiores son indicadores
de una hipoxia en nuestro paciente.
3. La presión arterial: Debe
medirse teniendo siempre en cuenta que puede ser un índice inadecuado de la
perfusión tisular real.
La
normalización
hemodinámica requiere más que el estar satisfechos simplemente por una presión
arterial normal. Se debe establecer nuevamente una perfusión periférica
normal, especialmente en los ancianos, en los que se debe considerar un
monitoreo invasivo de la función cardiaca en forma temprana.
D.
Rayos X y Estudios Diagnósticos
Los
estudios de rayos X se deben utilizar en forma juiciosa,
y no deben retrasar la reanimación del paciente. Por ej. la radiografía
anteroposterior (AP) de tórax y de pelvis pueden dar información que guíe los
esfuerzos de soporte vital del paciente. Las radiografías de tórax pueden
detectar lesiones que potencialmente ponen en peligro la vida y que requieran
tratamiento temprano, y las de pelvis pueden demostrar fracturas que indiquen
la necesidad de transfusión sanguínea temprana. Cuando en una radiografía lateral
de columna cervical se demuestra una lesión, éste es un hallazgo importante,
mientras que una radiografía negativa o inadecuada no excluye una lesión a
este nivel. Estas radiografías pueden ser tomadas en el área de reanimación,
generalmente con una unidad portátil de rayos X,
pero su realización no
debe interrumpir el proceso de soporte vital y traslado del paciente. Pueden
ser diferidas, si se considera apropiado, hasta la revisión secundaria.
Durante
la revisión
secundaria, siempre que no se vea comprometida la atención al paciente, y si el
mecanismo de lesión sugiere la posibilidad de lesión espinal, se pueden
obtener radiografías completas de columna cervical y toracolumbar con una
unidad portátil de rayos X. Durante la revisión
primaria se debe haber realizado y mantenido la protección de la médula espinal.
Según los sitios en donde
se sospechen lesiones, se debe obtener una radiografía AP de tórax y otras radiografías
pertinentes. Los estudios radiográficos
esenciales no deben evitarse en pacientes embarazadas.
El
lavado peritoneal diagnóstico (LPD) y el ultrasonido abdominal (ecografía)
son procedimientos útiles en la detección temprana de hemorragia
intraabdominal oculta. Su uso depende de la habilidad y nivel de experiencia
del médico. La identificación temprana del sitio de una hemorragia
intraabdominal oculta puede indicar la necesidad de realizar un control quirúrgico
de la hemorragia. Se recomienda el examen de ultrasonido como procedimiento
diagnostico de elección no invasivo en partes blandas, vísceras, y en si en
todo nuestro organismo.
La tomografía esta indicado como
procedimiento secundario ya que toma tiempo y puede ser contraproducente en
casos de pacientes de emergencias y puede retrasar el traslado y la atención de
emergencias, pero es de absoluto valor para diagnósticos específicos por ej. Traumatismos
cráneo encefálicos, hematomas intracraneales, hemorragia retroperitoneal, etc.
Existen varios estudios de gabinete y de laboratorio que se pueden utilizar en
estos casos que lo debe recomendar el personal especializado y según el caso
del paciente, como una resonancia magnética, tomografía contrastada, endoscopias,
etc.
Al
realizar cualquier estudio diagnóstico se pueden encontrar problemas técnicos, incluyendo
aquéllos necesarios para identificar una hemorragia intraabdominal. La
obesidad y la presencia de aire intraluminal en el intestino pueden comprometer
las imágenes obtenidas en el ultrasonido. La obesidad también puede dificultar
el lavado peritoneal diagnóstico. Aun en manos de un cirujano con experiencia,
el volumen de líquido extraído del lavado puede ser mínimo o cero. En estas circunstancias,
se debe elegir un método diagnóstico alternativo. El cirujano debe estar
involucrado en el proceso de evaluación y debe guiar otros procedimientos
diagnósticos o terapéuticos.
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