EVALUACION
SECUNDARIA
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDAS:
Debemos
iniciar la valoración secundaria luego de terminar la evaluación primaria y el
soporte vital de forma adecuada estabilizando al paciente. Si no cumplimos estos
objetivos esta contraindicado iniciar la valoración secundaria.
Comenzamos
nuestra valoración secundaria con la anamnesis (interrogatorio) al paciente, o
en casos de que este inconsciente a los testigos o familiares. Preguntamos de
forma ordenada con las palabras QUE; por ej. QUE le a ocurrido, QUE molestia
tiene, COMO ha ocurrido, COMO le duele, CUANDO ha ocurrido, desde CUANDO le
duele, PORQUE ha ocurrido, PORQUE le duele. Luego pasamos al siguiente interrogatorio:
Anamnesis (amplia)
Se
debe realizar una anamnesis rápida del paciente. Esta información debe
registrarse en la historia y comunicarse al personal sanitario del hospital o
centro especializado receptor. La regla nemotécnica AMPLIA sirve como
recordatorio de los componentes clave:
·
A Alergias
·
M Medicamentos tomados habitualmente
·
P Patología previa/Embarazo
·
L
I Libaciones
y últimos
alimentos
·
A Ambiente y eventos relacionados
Toda
revisión
médica completa debe incluir la historia del mecanismo que produjo la lesión
para poder sacar algunas conclusiones en el diagnostico de la patología y las
complicaciones que puede presentar el paciente; por ej. En un choque de frete
existe un mecanismo de aceleración y desaceleración bruscas que tienden a
producir fracturas cervicales o fracturas en gatillo. Muchas veces este tipo
de información no se puede obtener del paciente. Para obtener la información
que permita interpretar adecuadamente el estado fisiológico del paciente se
debe interrogar al personal que prestó atención pre-hospitalaria y a los
familiares o testigos.
Exploración Física:
La
valoración
secundaria es una evaluación del paciente de la cabeza a los pies. Debemos
completar la valoración primaria, identificar y tratar todas las lesiones con
riesgo vital e iniciar la reanimación antes de pasar a la valoración
secundaria. Su objetivo es identificar las lesiones o problemas que no se
identificaron durante la valoración primaria. Por definición, la valoración
secundaria identifica problemas más leves porque una buena valoración primaria
identifica todas las lesiones con riesgo vital. Debemos trasladar al paciente
en estado crítico tan pronto como sea posible tras la conclusión de la
valoración primaria y no debemos mantener al paciente en el sitio del incidente
para colocar una vía intravenosa, ni para la valoración secundaria.
La
valoración
secundaria usa el método de «ver, oír y sentir» (v.o.s.), para evaluar la piel
y todo lo que rodea. En lugar de observar todo el cuerpo de una vez,
«investiga» el cuerpo escuchando y palpando todas las regiones. Identifica las
lesiones y correlaciona los hallazgos de la exploración física región por
región, comenzando por la cabeza y continuando por el cuello, tórax, abdomen,
pelvis, hacia las extremidades, concluyendo con una exploración neurológica
detallada. Existe gran riesgo potencial de pasar desapercibida una lesión o
tener alguna falla al apreciar la importancia de una lesión, especialmente en
el paciente inestable o que no responde y que lo podemos encontrar en la
evaluación secundaria detallada.
Observar (ver)
•
Explorar toda la piel de cada región.
•
Ver
la simetría en todas las regiones. Por ej. Un brazo no puede ser mas corto que
el otro brazo
•
Estar atento a la hemorragia extrema o a los signos
de hemorragia interna, como una tensión exagerada en una extremidad o un
hematoma en crecimiento. Detectar las lesiones
de las partes blandas, como abrasiones, quemaduras, contusiones, hematomas,
cortes y heridas punzantes.
•
Identificar las masas o edemas o la deformación de los huesos que no están presentes en circunstancias normales.
•
Detectar las hendiduras anormales en la piel y el
color de la piel.
•
Identificar cualquier signo de que algo «no va bien»
Escuchar (oír)
•
Detectar cualquier sonido inusual cuando el paciente
inspira o espira.
•
Identificar los sonidos anormales al auscultar el
tórax.
•
Verificar si los ruidos respiratorios son iguales en
ambos campos pulmonares.
•
Auscultar las arterias carótidas y otros vasos.
•
Detectar los sonidos anormales (frémito) en los
vasos que pueden indicar una lesión vascular.
•
Escuchar crepitos o algún ruido extraño al mover las
extremidades que puede ser una manifestación de fractura
Palpar (Sentir)
•
Al momento de la palpación debemos preguntar al
paciente si no presenta dolor o alguna molestia
•
Mover con cuidado todos los huesos de una región.
Observar si esto produce crepitación, dolor o movimiento anormal.
•
Palpar con firmeza todas las partes de la región.
Observamos si se mueve algo que no debería, si algo se percibe como «fangoso»,
dónde se palpan los pulsos, si se palpan pulsaciones que no deberían estar
presentes y si están presentes todos los pulsos.
•
Palpar de la cabeza, cara, cuello, tórax, abdomen,
pelvis y extremidades
Constantes vitales:
Debemos
reevaluar de forma continua las constantes vitales para ver la estabilidad del
paciente. Debemos valorar la calidad del pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, presión arterial, y
temperatura. Así como el resto de componentes de la valoración primaria, porque
pueden producirse cambios con mucha rapidez. Debemos medir cuantitativamente
las constantes vitales y evaluar el estado sensitivo y motor en las cuatro
extremidades tan pronto como sea posible, aunque esto no se consigue
normalmente hasta la conclusión de la valoración primaria. Según la situación,
un segundo profesional puede determinar las constantes vitales mientras que el
primero completa la valoración primaria
para evitar un retraso adicional. Sin embargo, no es fundamental obtener
las «cifras» exactas de la frecuencia cardíaca, frecuencia ventilatoria y la
tensión arterial para el tratamiento inicial del paciente grave. Por tanto, la
determinación de las cifras exactas puede
retrasarse hasta la finalización de los pasos esenciales de la
reanimación y estabilización.
Un
conjunto completo de constantes vitales comprende la tensión arterial, la frecuencia
cardiaca y calidad del pulso, la frecuencia respiratoria, incluyendo los
sonidos respiratorios, y el color y
temperatura corporal y de la piel (Fig. 1). Debemos evaluar y registrar
un conjunto completo de constantes vitales cada 3 a 5 minutos, con la mayor
frecuencia posible o cada vez que se produzca un cambio en el estado del
paciente o surja un problema médico.
Fig. 1
Mecanismos del Traumatismo y
Tipos de Lesiones a Sospechar
MECANISMO DEL TRAUMATISMO
|
TIPO DE LESIÓN A
SOSPECHAR
|
Impacto frontal
• Deformación del
volante
• Huella de la rodilla
en el tablero
• Estallido radiado
del parabrisas (en ojo de buey)
|
• Fractura
de columna cervical
• Tórax
inestable anterior
• Contusión
miocárdica
• Neumotórax
• Ruptura
traumática de aorta
• Ruptura
de hígado o bazo
• Fractura/luxación
posterior de cadera y/o
rodilla |
Impacto lateral del
automóvil
|
• Esguince
cervical contralateral
• Fractura
de columna cervical
• Tórax
inestable lateral
• Neumotórax
• Ruptura
de la aorta
• Ruptura
del diafragma
• Ruptura
del hígado o bazo (dependiendo
del lado del impacto)
• Fractura
de pelvis o del acetábulo
|
Colisión con impacto posterior
|
• Lesión
de columna cervical
• Lesión
de tejidos blandos en cuello
|
Eyección fuera del vehículo
|
• La eyección fuera del vehículo
impide la predicción del tipo de lesiones, pero le confiere al paciente un
riesgo mayor, pues lo expone a sufrir todo tipo de mecanismos traumáticos
|
Impacto vehicular con peatón
|
• Trauma
craneoencefálico, fractura de extremidades inferiores
• Ruptura
traumática de la aorta, lesión de
vísceras abdominales
• Lesión
de vísceras abdominales
• Fracturas
de extremidades inferiores
|
Ambiente peligroso
Es
importante por dos razones obtener información respecto a exposición del paciente a
sustancias químicas, toxinas o radiaciones: la primera es que estos agentes
pueden ocasionar diversas alteraciones pulmonares y cardiacas, o bien causar
deterioro de otros órganos. La segunda es que estos mismos agentes pueden ser
peligrosos para el personal que atiende al accidentado.
EXAMEN FISICO
Cabeza:
La
revisión
secundaria se inicia con la exploración de la cabeza e identificando en ella
todas las lesiones neurológicas u otras. Toda la cabeza, cuero cráneo y cara deben
ser examinados con el V.O.S. (ver, oír y sentir), en busca de asimetrías, protrusiones
o tumoraciones, depresiones, laceraciones, hemorragias, contusiones o alguna
evidencia de fracturas, y de la misma manera en la cara (Fig. 2). Buscar con
atención bajo el pelo del paciente para detectar lesiones de partes blandas,
especialmente en algunos pacientes como los afroamericanos que tienen el pelo
muy esponjoso que dificultan la exploración.
Fig. 2
Sentidos: Se deben evaluar
todos los sentidos comenzando por el sentido de la vista. Existen algunos casos
especiales a la evaluación secundaria de los ojos como en traumatismos
oculares, donde se observa edema en los ojos que puede dificultar una
exploración adecuada posterior, éstos se deben examinar, investigando:
·
La agudeza visual
·
El tamaño de las pupilas
·
Hemorragias
conjuntivales o en el fondo del ojo
·
Lesiones penetrantes
·
Lentes de contacto
(quitarlos antes de que ocurra el edema)
·
Luxación del cristalino
·
Compresión ocular
Rápidamente puede
realizarse un examen visual de ambos ojos haciendo que el paciente lea la Tabla
de Snelling o cualquier tipo de escrituras a corta y a larga distancia. Debiera
evaluarse la movilidad ocular, con el fin de descartar atrapamiento de los
músculos extraoculares en fracturas de órbita. Muchas veces esta maniobra puede
identificar lesiones oculares que de otra forma no se hacen aparentes. (Fig. 3)
El sentido del olfato debemos valorar la
agudeza olfatoria, y valorarla también como vía aérea y observar que no existan
obstrucciones, fracturas, edemas, hemorragias o cualquier tipo de lesión en
fosas nasales y huesos de la nariz, El sentido del oído debemos valorar la
agudeza auditiva, buscar otorragias, equimosis retroauriaculares, observar el
tímpano con un otoscopio, y también realizar pruebas para valorar el equilibrio
del paciente, finalmente evaluar el sentido del gusto, valorando la agudeza
gustativa de sabores dulces, salados, amargos y cítricos. (Fig. 3)
Trauma maxilofacial;
Que no va asociado a una obstrucción de la vía aérea o a una hemorragia mayor debe ser
tratado después de que el paciente haya sido estabilizado completamente y que
se hayan solucionado las lesiones que ponían en
peligro su vida. El tratamiento definitivo de estas lesiones puede ser
postergado sin compromiso para el paciente, pero una decisión de este tipo debe
ser tomada por el especialista adecuado.
Los
pacientes con fracturas en la parte media de la cara pueden tener una fractura
de la lámina
cribosa del etmoides. En estos pacientes, la sonda gástrica se debe instalar a
través de la vía oral.
Algunas
fracturas de la parte media de la cara, como son las fracturas nasales,
fracturas de arco cigomático sin desplazamiento y fracturas de la órbita,
pueden ser de difícil identificación temprana durante el proceso de revisión
del paciente; por lo mismo, es crucial realizar revisiones frecuentes.
Fig. 3: Revisión de los sentidos
Cara y maxilar inferior: Debemos ver la simetría,
palpar con los pulgares todas las zonas del rostro, preguntando si no tiene
dolor a la palpación, a nivel del maxilar se valorara de la misma manera y
posteriormente pedimos al paciente que abra y cierre la boca para valorar la
articulación del maxilar, y ver si no existe alguna luxación.
Columna cervical y cuello:
En todo paciente de emergencias y mas aun en
politraumatizados debemos sospechar una lesión inestable
de la columna cervical (fractura o lesión de los ligamentos), y en estos casos
el cuello debe ser inmovilizado hasta que se haya estudiado al paciente y se
haya descartado esta lesión.
La ausencia de alteraciones neurológicas no excluye una lesión de la columna cervical; siempre debe considerarse
que existe una lesión de este tipo hasta que una serie completa de estudios
radiográficos, interpretados por un personal especializado con experiencia en
la detección de fracturas de columna cervical, la haya descartado. El examen del cuello incluye la inspección, palpación y auscultación. Un examen
cuidadoso permite detectar dolor en la columna cervical, enfisema subcutáneo,
desviación de la tráquea o fracturas laríngeas. Deben palparse los pulsos sobre
el trayecto de las carótidas y auscultar en busca de soplos. Cuando hay
evidencias de trauma cerrado sobre la zona de estas arterias se debe tener una
fuerte sospecha de lesión en éstas. La oclusión o disección de las carótidas
puede presentarse tardíamente en relación al trauma y sin haber presentado
signos o síntomas previos. La angiografía o la ultrasonografía doppler pueden
ser necesarias para descartar una lesión cervical vascular importante cuando el
mecanismo de la lesión sugiera esta posibilidad. La mayor parte de las lesiones
cervicales vasculares importantes son resultado de
lesiones penetrantes. Sin embargo, la aplicación de una fuerza brusca en el cuello o
el daño causado por tracción del arnés de seguridad a nivel de los hombros
pueden ocasionar disrupción de la íntima, disección y trombosis.
La crepitación laríngea junto a
ronquera y enfisema subcutáneo forman la tríada
clásica de una fractura laríngea.
Los
pacientes en uso de cualquier tipo de casco protector requieren protección por posibles lesiones
de columna cervical potencialmente inestables. Se debe tener cuidado extremo
al retirar el casco.
Las
lesiones penetrantes en el cuello tienen la posibilidad de causar lesión en varios órganos y
sistemas. Estas lesiones requieren evaluación por un cirujano, ya sea en
quirófano o con procedimientos diagnósticos especializados bajo supervisión
directa del cirujano. El hallazgo de una hemorragia arterial activa, un
hematoma en expansión, un soplo arterial o compromiso de la vía aérea,
generalmente requiere de una evaluación quirúrgica. Cuando se encuentra parálisis
inexplicable o aislada de una extremidad superior se debe sospechar la lesión a
una raíz nerviosa cervical, debiéndose registrar en forma precisa.
En
algunos pacientes se pueden desarrollar rápidamente úlceras de decúbito sobre el
sacro o en otras zonas, debido a la inmovilización sobre una tabla rígida o por
el collar cervical. Se deben realizar esfuerzos por excluir lesiones de
columna tan rápidamente como se pueda y remover este tipo de aparatos. Sin embargo, no se deben comprometer la reanimación y los esfuerzos por identificar problemas
potenciales o que pongan en peligro inminente la vida.
Tórax:
Es necesaria una exploración visual
atenta del tórax para detectar deformidades, zonas de movilidad paradójica,
contusiones y erosiones. Otros signos que
debemos buscar son la defensa torácica, la asimetría del movimiento torácico y el
abultamiento o hundimiento intercostal, supraesternal o supraclavicular.
La
inspección
del tórax, por la cara anterior y posterior, permite identificar un neumotórax
abierto y grandes segmentos de tórax inestable. Una revisión completa de la
pared torácica comprende la palpación total de la caja torácica, incluyendo
las clavículas, las costillas y el esternón. La presión sobre el esternón es
dolorosa cuando está fracturada o cuando existe disyunción costocondral. Se
debe estar alerta a posibles lesiones ocultas cuando hay evidencia de
contusiones y hematomas sobre la pared del tórax.
Las
lesiones torácicas
significativas pueden manifestarse por dolor, dificultad respiratoria o
hipoxia. La evaluación se realiza mediante la auscultación, y se complementa
con radiografía de tórax. Los ruidos respiratorios se auscultan especialmente
en la parte anterosuperior del tórax para buscar neumotórax y en la base de la
cara posterior para descartar un hemotórax. Los hallazgos de la auscultación
son muy valiosos, aunque pueden ser difíciles de evaluar en el ambiente
ruidoso que suele existir en las salas de urgencias. La presencia de ruidos
cardiacos apagados aunada a una presión de pulso disminuida puede indicar un
taponamiento cardiaco. Un taponamiento cardiaco y un neumotórax a tensión suelen
manifestarse con ingurgitación de las venas yugulares, aunque este hallazgo
puede no ser muy evidente o incluso faltar en presencia de hipovolemia
asociada. La disminución de murmullo vesicular, timpanismo y estado de choque pueden
ser los únicos signos de un neumotórax a tensión, y constituyen una indicación
de descompresión inmediata.
La
radiografía
AP de tórax permite confirmar la presencia de un hemotórax o neumotórax simple.
Pueden existir fracturas costales que no sean evidentes en la radiografía. Un
ensanchamiento de mediastino u otros signos radiológicos deben hacer sospechar
una ruptura de la aorta.
Los
pacientes ancianos no toleran incluso lesiones torácicas menores. Se debe anticipar la
posibilidad de insuficiencia respiratoria aguda progresiva
y dar apoyo antes de que tengan un colapso.
Los
niños
frecuentemente tienen lesiones importantes a las estructuras intratorácicas
sin evidencia de lesión de tórax óseo. Se requiere tener un alto índice de
sospecha.
Abdomen:
Comenzamos
la exploración
abdominal, igual que la de otras regiones del cuerpo, mediante inspección
visual. Las erosiones o las equimosis indican la posibilidad de una lesión
subyacente. Debemos explorar con atención el abdomen cerca del ombligo para
detectar una contusión transversal indicativa de que un cinturón de seguridad
utilizado de forma incorrecta ha provocado una lesión subyacente. Los
pacientes con este signo tienen una lesión intestinal, con gran frecuencia.
Este «signo del cinturón de seguridad» también puede asociarse a fracturas de la
columna lumbar. La exploración del abdomen incluye también la palpación de
todos los cuadrantes para detectar dolor, defensa muscular abdominal y masas.
Durante la palpación, debemos observar si el abdomen es blando o si existe
rigidez o defensa.
Las
lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas en forma agresiva. El
diagnóstico
específico no es tan importante como el hecho de establecer que existe una
lesión abdominal y que puede requerirse de una intervención quirúrgica. Un
examen inicial del abdomen considerado como normal no excluye una lesión
intraabdominal significativa. En el manejo del trauma abdominal cerrado es
importante la observación cuidadosa y la reevaluación frecuente del abdomen. A
medida que transcurre el tiempo pueden cambiar los hallazgos de la exploración
abdominal. La participación precoz y oportuna del cirujano es fundamental.
Los
pacientes que presentan hipotensión sin etiología clara, lesiones neurológicas o
alteraciones de conciencia secundarias al consumo de alcohol o de drogas, y
aquéllos cuyo examen físico abdominal es dudoso, son candidatos a la
realización de un lavado peritoneal diagnóstico, un estudio de ecografía de
abdomen o, si están hemodinámicamente estables, una tomografía axial
computarizada (TAC) del abdomen con medio de contraste intravenoso y
digestivo. Las fracturas de pelvis y las de las costillas inferiores pueden
dificultar un examen diagnóstico acucioso, ya que al palpar el abdomen se puede
causar dolor atribuible a esas áreas.
Son
necesarios el conocimiento del mecanismo causante de lesión, de las lesiones
asociadas que se pueden identificar y un alto índice de sospecha. Aunque seamos
muy meticuloso, algunas de estas lesiones no son diagnosticadas inicialmente.
Pelvis,
Periné,
recto y vagina
Exploramos
toda la pelvis valorando la presencia de erosiones, contusiones, cortes,
fracturas abiertas, signos de distensión y sangrado uretral. Las fracturas
pélvicas pueden provocar una hemorragia interna masiva con un deterioro rápido
del estado del paciente.
Las
fracturas pélvicas
pueden sospecharse mediante la identificación de equimosis sobre las crestas
iliacas, el pubis, en los labios o en el escroto. Un hallazgo importante en
los pacientes alertas es el dolor a la palpación del anillo pélvico. En el
paciente inconsciente, se puede identificar la ruptura del anillo pélvico al
obtener movilidad de la pelvis, presionando suavemente las espinas iliacas
anterosuperiores y la sínfisis del pubis con las palmas de las manos en sentido
anteroposterior. Considerando que esta maniobra puede ser el inicio de un
sangrado no deseado, debiera ser realizada
(siempre que se justifique) de preferencia por un traumatólogo. Se debe evitar la manipulación excesiva de la pelvis. Se palpa la pelvis tan sólo una vez para detectar inestabilidad durante la
valoración secundaria. No debemos repetir la palpación porque puede empeorar la
hemorragia. Valorando la presencia de dolor y de movilidad anormal. Debemos
sospechar una hemorragia cuando existan signos de inestabilidad.
La radiografía AP de pelvis, realizada
como auxiliar a la revisión primaria y la reanimación, puede proveer valiosa
información para la identificación de fracturas pélvicas o descartar las que
potencialmente pueden asociarse a importantes pérdidas de sangre.
Aun
con el uso de tomografía computarizada, la lesión de órganos
retroperitoneales puede ser difícil de diagnosticar. Los ejemplos clásicos de
esto son las lesiones pancreáticas y las de vísceras huecas.
Es
imprescindible realizar el tacto rectal antes de colocar una sonda uretral.
Específicamente,
el examinador debe buscar presencia de sangre en el lumen intestinal, próstata
ascendida, fractura de pelvis, integridad de la pared rectal y las características
del tono del esfínter rectal.
En
la mujer, el examen vaginal es parte esencial de la revisión secundaria, y se
deben buscar hemorragias y/o laceraciones vaginales. En toda mujer en edad
fértil se deben realizar estudios de laboratorio para descartar embarazo.
Extremidades y Musculoesquelético:
Debemos
comenzar la exploración de las extremidades por la clavícula en la
extremidad superior y por la pelvis en la extremidad inferior, progresando
hacia la región más distal de cada extremidad. Hay que explorar todos y cada
uno de los huesos y articulaciones mediante inspección visual, para identificar
deformidad, hematoma o equimosis, y mediante palpación para determinar la
presencia de crepitación, dolor o movilidad anormal. Ante la sospecha de una
fractura hay que inmovilizar la extremidad hasta lograr la confirmación radiológica.
Debemos comprobar también la circulación y la función de los nervios sensitivos
y motores en el extremo distal de cada extremidad. Si se inmoviliza la
extremidad conviene explorar los pulsos, la movilidad y la sensibilidad a
intervalos regulares.
Se realiza la valoración en primera
instancia el movimiento activo del paciente, donde el paciente realiza todos
los movimientos según la zona, posteriormente realizamos los movimientos
pasivos donde el examinador es el que realiza los movimientos por el paciente.
Pueden
existir importantes lesiones en las extremidades sin que haya fracturas
evidentes durante la exploración física e incluso radiológica. La ruptura de
ligamentos produce inestabilidad articular. Las lesiones musculotendinosas
causan impotencia funcional de las estructuras afectadas. La disminución de la
sensibilidad y/ o la pérdida de la fuerza de contracción muscular voluntaria
puede ser secundaria a daño neurológico o a isquemia, incluyendo la de un
síndrome compartimental.
Con
base en los hallazgos del examen físico y los mecanismos del trauma, se debe
considerar la posible presencia de fracturas de la columna torácica y lumbar
y/o lesiones neurológicas. Otras lesiones pueden enmascarar los hallazgos
físicos de daño vertebral, el cual puede pasar inadvertido si el médico no
solicita los estudios radiológicos pertinentes.
Debemos recordar que el examen musculosquelético
no estará completo sí no se incluye el examen de la espalda, pues, a menos que
ésta sea revisada, pueden pasar inadvertidas lesiones importantes.
La
pérdida sanguínea por
fracturas pélvicas con aumento en el volumen pélvico puede ser difícil de
controlar, e incluso puede dar lugar a hemorragia fatal. Debe haber cierto
sentido de urgencia al atender este tipo de lesiones.
Las
fracturas que involucran huesos de manos, muñecas y pies, generalmente no se diagnostican
en la revisión secundaria. Puede ser que pasen inadvertidas hasta que el
paciente recupere el estado de conciencia o que se hayan resuelto otras
lesiones más importantes y que el paciente indique que tiene dolor en algún
sitio con una lesión oculta.
Las
lesiones a los tejidos blandos alrededor de las articulaciones generalmente se
diagnostican después de que el paciente se ha recuperado. Por lo tanto, se requieren
nuevas y frecuentes revisiones.
Dorso (Espalda):
Hay
que explorar la espalda para detectar signos de lesión. Esto se hace rodando al paciente
como un tronco o en bloque, que se debe realizar entre 3 a 4 personas, para colocarlo sobre el tablero espinal o camilla rígida. Pueden auscultarse
los sonidos en la región posterior del tórax y debe palparse la columna
vertebral para detectar dolor y deformidad.
Evaluación neurológica:
Igual
que para las otras exploraciones regionales descritas, debemos realizar la
exploración
neurológica durante la valoración secundaria con mucho más detalle que durante
la valoración primaria.
Un
examen neurológico completo debe incluir una evaluación de las funciones sensitivas
y motoras de las extremidades, y también una reevaluación del estado de
conciencia, tamaño y reflejos pupilares. La escala de coma de Glasgow ofrece
una evaluación numérica que facilita la detección precoz de cambios en el
estado neurológico y alerta sobre tendencia al deterioro.
Valorar las tres esferas neurológicas,
tiempo, espacio y persona. Tiempo; en que año estamos, Espacio; preguntamos
donde se encuentra en ese momento, y persona; preguntamos como se llama o el
nombre de algún familiar.
Todo
paciente con una lesión neurológica requiere de la participación
temprana de un neurocirujano. Se debe monitorear frecuentemente el estado de
conciencia y realizar exámenes neurológicos para detectar variaciones que
puedan reflejar la progresión de una lesión intracraneana. Cuando un paciente
con trauma craneoencefálico exhibe un deterioro neurológico se debe volver a
evaluar su estado de oxigenación, ventilación y perfusión cerebral (A,B,C,D,E,F).
Puede requerir que se instituyan medidas para disminuir la presión
intracraneana, o incluso una intervención quirúrgica. El neurocirujano es
quien debe decidir si lesiones como hematomas epidurales o subdurales requieren
evacuarse o si alguna fractura con hundimiento requiere intervención
quirúrgica.
Cualquier
aumento en la presión intracraneana (PIC) puede reducir la presión de
perfusión cerebral y conducir a una lesión cerebral secundaria. La mayoría de
las maniobras diagnósticas y terapéuticas necesarias para la evaluación y
cuidados del paciente con lesión cerebral aumentan la PIC. La intubación
endotraqueal es un ejemplo clásico, y en el paciente con lesión cerebral se
debe realizar tan precisa y suavemente como sea posible. A pesar de la
aplicación de todas las medidas para controlar la presión intracraneana y
mantener un apoyo apropiado al sistema nervioso central, un paciente con lesión
cerebral puede sufrir un deterioro neurológico rápido.
Cuando exploramos las pupilas debemos
comprobar su simetría en tamaño, una asimetría (anisocoria) puede ser
manifestación de daño cerebral y la respuesta a la luz (fotoreactividad) las
pupilas deben reaccionar a la luz de forma similar (midriasis y miosis). Las
pupilas que reaccionan a la luz con velocidad diferente se consideran
asimétricas. La asimetría pupilar en el paciente traumatizado inconsciente
puede indicar hipertensión intracraneal o una compresión del tercer par
craneal, causada bien por edema cerebral o por un hematoma intracraneal
rápidamente expansivo. Una lesión ocular directa puede causar también una
anisocoria.
Toda
evidencia de paresias, parálisis o debilidad sugiere una lesión importante de
la columna vertebral o del sistema nervioso periférico. Las alteraciones
neurológicas que se identifican deben registrarse inmediatamente. Se debe
inmovilizar de manera total al
paciente, utilizando tabla espinal larga y un collar cervical semirrígido o
algún otro aparato para inmovilización cervical. La inmovilización se debe
mantener hasta que se haya descartado la existencia de una lesión de columna.
Frecuentemente se comete el error de inmovilizar únicamente la cabeza,
dejando libre el torso; esto causa movimientos de flexión de la columna
cervical en relación al cuerpo como si fuera un péndulo. Se requiere proteger continuamente la columna
y la médula hasta que se haya descartado una lesión. Se requiere una consulta
precoz con el neurocirujano y traumatólogo.
COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN SECUNDARIA
Durante
la revisión
secundaria se pueden realizar estudios diagnósticos especializados para
identificar lesiones específicas. Esto incluye radiografías adicionales de la columna
y las extremidades; tomografía axial computarizada de la cabeza, tórax, abdomen
y columna; urografía con medio de contraste y angiografía, ultrasonido
transesofágico, broncoscopia, esofagoscopia y otros procedimientos diagnósticos
de acuerdo al caso. Para realizar estos procedimientos, con frecuencia el paciente
debe ser trasladado a otras áreas de un hospital de tercer nivel o una clínica
especializada, en donde tal vez no estén accesibles de inmediato el equipo o el
personal que maneja las situaciones que ponen en peligro la vida. Por lo tanto,
estos estudios especializados no se deben realizar hasta que el estado
hemodinámico del paciente se haya normalizado y el paciente haya sido
examinado con cuidado.
REEVALUACIÓN
El
paciente debe ser reevaluado constantemente para asegurar que no se pase por
alto la aparición de nuevos signos y para descubrir cualquier posible deterioro de
los signos encontrados previamente. Al ir tratando las lesiones potencialmente
letales pueden aparecer otros problemas que también pueden poner en peligro la
vida y algunos menos graves. Los problemas médicos subyacentes que pueden
afectar el pronóstico de un paciente pueden hacerse evidentes. Se requiere un
alto índice de sospecha para facilitar el diagnóstico y tratamiento oportuno de
los pacientes.
Es
necesario realizar un monitoreo continuo de las constantes vitales y del gasto
urinario. Para los pacientes adultos, la diuresis horaria deseable es de 0.5 ml/
kg/hora. En el paciente pediátrico mayor de un año de edad es adecuada una
diuresis de 1 ml/kg/hora. Se deben utilizar equipos para monitoreo cardiaco y
determinación de gases en sangre arterial. Se debe considerar la oximetría de
pulso en los pacientes críticamente lesionados, y en los pacientes intubados
la determinación de dióxido de carbono al final de la espiración.
Una
parte importante en el manejo del paciente es el alivio del dolor intenso. Muchas
lesiones, especialmente las musculosqueléticas, producen dolor y ansiedad en
el paciente consciente. La analgesia efectiva generalmente requiere del uso de
opiáceos o ansiolíticos intravenosos. Deben evitarse las inyecciones
intramusculares. Estos agentes se deben administrar en forma juiciosa y en
dosis pequeñas, para conseguir el nivel deseado de comodidad en el paciente y
el alivio de la ansiedad sin causar depresión respiratoria y el
enmascaramiento de lesiones no aparentes o cambios en el estado del paciente.
SOPORTE VITAL Y TRATAMIENTO DEFINITIVO
En
la evaluación
y tratamiento se incluyen habilidades como la preparación, el traslado y la
comunicación. El tratamiento definitivo es la fase final de la asistencia al
paciente.
• El tratamiento
definitivo para un paciente en parada cardíaca es la reanimación cardiopulmonar
básica y avanzad con la desfibrilación para lograr un ritmo normal
• El tratamiento
definitivo para un paciente en coma hipoglucémico es la glucosa intravenosa y
la normalización de la glucemia.
• En el paciente con una
obstrucción de la vía aérea, parte del tratamiento
definitivo es el desplazamiento de la mandíbula y la ventilación asistida.
• El tratamiento
definitivo de un paciente con hemorragia grave es el control de la misma y la reanimación
si entra en estado de shock.
Preparación
Debemos
sospechar una lesión medular en todos los pacientes de emergencia. Por tanto, cuando
esté indicado, la estabilización de la
columna vertebral debe ser una maniobra fundamental de la preparación para el traslado del paciente. Si disponemos
de tiempo:
•
Estabilizar con cuidado las fracturas de las
extremidades con férulas apropiadas.
•
Si el paciente se halla en estado crítico,
inmovilizar todas las fracturas conforme se estabiliza al paciente en un
tablero espinal o camilla rígida.
•
Vendar las heridas según sea necesario y apropiado.
Traslado
El
traslado debe comenzar tan pronto como el paciente esté preparado y estabilizado. Como ya señalamos,
el retraso en el lugar del incidente para canular una vía IV o para completar la valoración secundaria sólo consigue prolongar el
tiempo transcurrido hasta la llegada a un centro sanitario donde se puede
transfundir sangre y controlar la hemorragia. Durante el traslado al centro
receptor debe hacerse una evaluación continuada y completarse la reanimación. En algunos pacientes en estado crítico el comienzo del traslado es el aspecto
más importante del tratamiento definitivo sobre el terreno.
Un
paciente cuyo estado no es crítico puede recibir atención de sus lesiones
individuales antes del traslado, pero incluso en este caso debe trasladarse al
paciente de inmediato antes de que una lesión no identificada empeore su
estado.
La
Trauma Score (Puntuación de trauma, TS), desarrollada originalmente por
el cirujano Howard Champion y cois., es un buen índice para predecir la
supervivencia en los pacientes con un traumatismo cerrado. La Revised Trauma
Score (Puntuación de trauma revisada, RTS), utilidad para predecir la
supervivencia tras una lesión grave. La RTS está basada en las puntuaciones de
la escala de coma de glasgow, la tensión arterial sistólica y la frecuencia
ventilatoria. Cada uno de estos tres componentes recibe un valor entre 4
(mejor) y 0 (peor). La puntuación combinada refleja el estado del paciente. La
menor puntuación combinada posible, 0, es obviamente
la más
crítica, mientras que la mayor, 12, es la más favorable.
Otro
aspecto del traslado es el método de transporte. Algunos sistemas ofrecen una
opción alternativa de transporte aéreo. Los servicios médicos aéreos pueden
ofrecer una asistencia más completa que las ambulancias. El transporte aéreo
puede ser más rápido y más cómodo que el terrestre en algunas circunstancias.
Como ya hemos señalado, si una región dispone de transporte aéreo, debemos
anticipar su necesidad al inicio del proceso de evaluación en beneficio del
paciente.
Comunicación:
Debemos
comenzar la comunicación con centro receptor
lo más
pronto posible. La información transmitida sobre el estado del paciente,
tratamiento y tiempo previsto de llegada ayuda al centro receptor a prepararse
para recibir al paciente. Transmitir también la información sobre el mecanismo
de lesión, las características del lugar del incidente, el número de pacientes
y otros hechos pertinentes para permitir al personal del centro receptor
coordinar mejor sus recursos para adecuarlos a las necesidades de cada
paciente.
Es
igual de importante el informe escrito de asistencia pre hospitalaria. Un buen
informe es muy útil por dos razones:
·
Proporciona al centro
receptor un conocimiento completo de los sucesos que han ocurrido y del estado
del paciente por si surgen dudas después de que el equipo de soporte vital se
haya marchado.
·
Contribuye al control
de calidad, ya que permite revisar los casos.
Por
estas razones, debemos realizar un informe preciso y completo para entregarlo
al centro receptor. El informe debe quedarse con el paciente, ya que su
utilidad sería
escasa si no se dispone del mismo hasta horas o días después de su llegada.
El
informe forma parte con frecuencia de la historia clínica del paciente. Se trata de un
registro legal de lo que se ha encontrado y lo que se ha realizado y puede
emplearse durante una acción legal. Se considera que este informe es un
registro completo de las lesiones encontradas y de las acciones emprendidas.
Conviene recordar que «si no está en el informe, es como si no se hubiera
hecho». Se debe reflejar en el informe todo lo que sabe, ha visto y ha
realizado al paciente.
Debemos
transferir también verbalmente la responsabilidad de un paciente («firmar», «informe
entregado» o «transferido») al médico o a la enfermera que se va a encargar de
la asistencia al paciente en el centro receptor. Este informe verbal es más
detallado que el informe por radio o celular y menos detallado que el informe
escrito, aportando una visión general de los antecedentes relevantes del
incidente, de las acciones emprendidas y de la respuesta del paciente a las
mismas. El informe debe poner de manifiesto cualquier cambio significativo en
el estado del paciente que se haya producido desde la transmisión del informe.
La transferencia de información pre hospitalaria importante subraya la
importancia del concepto de asistencia en equipo.
Tratamiento del dolor
El
tratamiento del dolor (analgesia) es frecuente en el soporte vital, para el dolor causado
por angina o infarto de miocardio, traumatizados…etc. Pero su uso es limitado
en algunos casos por ej. En trauma torácico; principalmente porque los efectos
secundarios (disminución de la ventilación y vasodilatación) de los narcóticos
pueden agravar una hipoxia o hipotensión prexistentes. Este riesgo ha llevado a
no aplicar analgesia a pacientes en los que está indicada, como una lesión
aislada en una extremidad o una fractura vertebral. Debemos tratar el dolor en
estas circunstancias, sobre todo si se prevé un traslado prolongado, siempre
que no haya signos de shock o de deterioro ventilatorio.
El sulfato de morfina es el fármaco de
elección y debe administrarse por vía intravenosa en dosis progresivas con
incrementos de 1 a 2 mg hasta conseguir el alivio del dolor o hasta que se
produzca un cambio en las constantes vitales del paciente. Debe monitorizar la
pulsioximetría y las constantes vitales de forma seriada cuando administra
narcóticos. La sedación con fármacos como las benzodiacepinas debe reservarse
para circunstancias especiales, como un paciente intubado agitado, porque la
combinación de un narcótico y una benzodiacepina pueden provocar una parada
respiratoria.
no hay nada de video de EVALUACION SECUNDARIA, los videos suban a YOU TUBE ....... es dificil de encontrar en esta pagina!!!!!!!
ResponderEliminaralguien encontró el video del maniquí? -.-! posteen el link por favor , por lo demas el tema escrito de la evaluación secundaria que acabo de leer esta muy bien simplificada ...
ResponderEliminares verdad los videos son dificiles de pillar mejor subanlo a youtube
ResponderEliminarnada de videos el dr. nos ah timado
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